Akutní hemodynamická odpověď na karvedilol u dětí s klinicky významnou portální hypertenzí.

Cíl: Studovat akutní hemodynamickou odpověď snížení gradientu jaterního žilního tlaku (HVPG) na <12 mm Hg nebo o ≥ 20 % od počáteční hodnoty) na karvedilol u dětí ve věku od 2 do 18 let s chronickým onemocněním jater.

Metodologie Populace studie: Všechny děti (2-18) let s CLD podle kritérií pro zařazení a vyloučení

Design studie: Prospektivní kohorta

Základní parametry, které budou zaznamenány:

• Základní vlastnosti:
• Historie a etiologie onemocnění jater
• Symptomatologie, důkazy dekompenzace (žloutenka, organomegalie, encefalopatie, ascites, infekce, krvácení z varixů atd.)
• Klinický a demografický profil
• Krvácení z varixů, ascites, infekce, jaterní encefalopatie, AKI
• Endoskopické nálezy:
• Jícnové varixy
• Červené barevné znaky
• Žaludeční varixy
• Klinicky významné varixy
• Portální hypertenzní gastropatie
• Ztuhlost jater a sleziny
• Splenic Z-score – založené na ultrazvukovém měření sleziny (v cm) a výpočtu Z-skóre na základě centilů od indických dětí
• Antropometrické parametry:
• Hmotnost vzhledem k věku
• Výška vzhledem k věku
• Hmotnost na délku
• BMI
• Tloušťka kožní řasy tricepsu

Doba studia: 2 roky

Velikost vzorku s odůvodněním: Protože se jedná o pilotní studii, vezmeme 40 pacientů

Metodika měření HVPG:

• 6hodinový půst
• postup bude proveden buď bez sedace nebo minimální sedace pomocí propofolu a ketaminu
• Kontinuální monitorování EKG a Pulse-OX.
• 4 nebo 5 Fr žilní zaváděcí sheath bude umístěn v pravém IJV pomocí Seldingerovy techniky pod dopplerovským USG vedením
• Pravá nebo střední jaterní žíla bude katetrizována pod skiaskopickým vedením pomocí 3 nebo 4 Fr Cobra angiografického katetru a hydrofilního drátu.
• Angiografický katétr bude vyměněn za 4 nebo 5 Fr okluzní balonkový katétr
• Všechna měření budou zaznamenávána pomocí sady tlakových převodníků propojené s vícekanálovým záznamníkem se stupnicí 50 mmHg
• Nulování: Před záznamem bude snímač umístěn na úroveň pravé síně (střední axilární linie) a ponechána otevřená na nule.
• FHVP bude měřeno ponecháním špičky katétru „volné“ v jaterní žíle, 1 až 3 cm od jejího otvoru do IVC.
• WHVP bude měřeno, zatímco katétr v jaterní žíle a balónek budou nafouknuty na špičce katétru. Přiměřená okluze jaterní žíly bude kontrolována pomalou injekcí 2-5 ml jodovaného kontrastního prostředku (izo-osmolární kontrastní látka jodixanol, Visipaque 320 mgI/ml) se špičkou katétru umístěnou ve střední/distální části žíly; typický „zaklíněný“ vzor bez refluxu kontrastu nebo vymývání prostřednictvím komunikace s jinými jaterními žilami bude považován za potvrzující.
• Opakované testování bude provedeno u dětí s HVPG >/= 10 mm Hg 90 minut po podání karvedilolu nazogastrickou cestou.

Akutní hemodynamická odpověď na perorální karvedilol:

• Základní srdeční frekvence a neinvazivní monitorování TK (vhodná manžeta).
• Po měření HVPG bude podána jedna dávka karvedilolu (0,2 mg/kg) nazogastrickou cestou/orálně a po 90 minutách znovu zkontrolujeme srdeční frekvenci, TK a HVPG. Vypočte se procentuální změna HVPG.
• Akutní hemodynamická odpověď je charakterizována jako HVPG <12 mm Hg nebo snížení o >/=20 %

Monitorování a hodnocení:

1. Všem pacientům s jícnovými varixy nebo HVPG >10 mm Hg nebo obojím bude zahájena perorální léčba karvedilolem 0,2 mg/kg/den, která bude zvyšována každý 3. den až na 0,8 mg/kg/den, aby se titr srdeční frekvence snížil až o 25 %. od základní linie.
2. Opakujte UGIE po 6 měsících, abyste viděli změnu stavu varixů.

Statistická analýza Všechny kategoriální proměnné budou vyjádřeny jako frekvence, zatímco spojité budou vyjádřeny jako průměr + SD nebo medián (IQR). Pro posouzení kauzality bude použito chí-kvadrát, Fisherův exaktní test a studentův t-test. Kaplan-Meierova statistika bude provedena pro přežití a nemocnost související s játry, kromě toho bude v době analýzy dat provedena vhodná analýza, jako je diagnostický test, logistická regrese atd. Významnost bude uvedena ve formě p-hodnoty <0,05.

Nepříznivé účinky:

• Betablokátory (karvedilol) mají několik vedlejších účinků, jako je potlačení chronotropního účinku, bronchospasmus, hypoglykémie, nesnášenlivost zátěže a hypotenze, a pacient bude kvůli těmto účinkům pečlivě sledován po dobu 6 hodin po výkonu.
• Zvrácení účinku karvedilolu: V případě nadměrné bradykardie, hypotenze nebo bronchospasmu budou přijata následující opatření:
• Bradykardie a hypotenze: Intravenózní atropin 1-2 mg +/- Intravenózní glukagon 2,5-5 mg po dobu 3-5 minut, následovaná kontinuální infuzí rychlostí 1-5 mg/hod +/- Adrenalin/dobutamin infuze podle tělesné hmotnosti dávka.
• Bronchospasmus: Nebulizace salbutamolem/levosalbutamolem/Adrenalinem +/- intravenózním aminofylinem.

Zastavení pravidla studia:

• Postup k vylučovacím kritériím
• Nepříznivé účinky
• Potenciální transplantace jater do 15 dnů