Respuesta hemodinámica aguda al carvedilol en niños con hipertensión portal clínicamente significativa.

Objetivo: Estudiar la respuesta hemodinámica aguda (reducción del Gradiente de Presión Venosa Hepática (GPVH) a <12 mm Hg o ≥ 20% del valor inicial) al carvedilol en niños de 2 a 18 años con enfermedad hepática crónica.

Metodología Población de estudio: Todos los niños (2-18) años de edad con CLD según los criterios de inclusión y exclusión

Diseño del estudio: cohorte prospectiva

Parámetros de línea de base que se registrarán:

• Características de línea base:
• Historia y etiología de la enfermedad hepática.
• Sintomatología, Evidencia de descompensación (ictericia, organomegalia, encefalopatía, ascitis, infecciones, sangrado de varices, etc.)
• Perfil clínico y demográfico
• Hemorragia varicosa, ascitis, infecciones, encefalopatía hepática, LRA
• Hallazgos endoscópicos:
• Varices esofágicas
• Signos de color rojo
• várices gástricas
• Várices clínicamente significativas
• Gastropatía hipertensiva portal
• Rigidez hepática y esplénica
• Puntuación Z esplénica: basada en la medición de ultrasonido del bazo (en cm) y cálculo de puntuaciones Z basadas en percentiles de niños indios
• Parámetros antropométricos:
• peso para la edad
• Altura para la edad
• peso por longitud
• IMC
• Grosor del pliegue cutáneo del tríceps

Período de estudio: 2 años

Tamaño de muestra con justificación: Dado que es un estudio piloto tomaremos 40 pacientes

Metodología para la medición de HVPG:

• ayuno de 6 horas
• El procedimiento se realizará sin sedación o con sedación mínima utilizando propofol y ketamina.
• Monitorización continua de ECG y Pulse-OX.
• Se colocará una vaina introductora venosa de 4 o 5 Fr en la IJV derecha utilizando la técnica de Seldinger bajo guía Doppler USG
• La vena hepática derecha o media se cateterizará bajo guía fluoroscópica con un catéter angiográfico Cobra de 3 o 4 Fr y un alambre hidrofílico.
• Se cambiará el catéter angiográfico por un catéter balón de oclusión de 4 o 5 Fr
• Todas las mediciones se registrarán utilizando un conjunto transductor de presión conectado a un registrador multicanal con una escala de 50 mmHg
• Puesta a cero: Antes de registrar, el transductor se colocará al nivel de la aurícula derecha (línea axilar media) y se mantendrá abierto a cero.
• La FHVP se medirá manteniendo la punta del catéter "libre" en la vena hepática, de 1 a 3 cm de su abertura en la VCI.
• La WHVP se medirá mientras el catéter está en la vena hepática y se inflará un globo en la punta del catéter. Se comprobará la oclusión adecuada de la vena hepática mediante la inyección lenta de 2-5 ml de contraste yodado (medio de contraste isoosmolar de iodixanol, Visipaque 320 mgl/ml) con la punta del catéter posicionada en la porción media/distal de la vena; se considerará confirmatorio el típico patrón «en cuña», sin reflujo del contraste ni lavado por comunicaciones con otras venas hepáticas.
• Se repetirán las pruebas en niños con GPVH >/= 10 mm Hg 90 minutos después de administrar carvedilol por vía nasogástrica.

Respuesta hemodinámica aguda al carvedilol oral:

• Frecuencia cardíaca basal y monitorización no invasiva de la PA (manguito adecuado).
• Tras la medición del GPVH, se administrará una dosis única de carvedilol (0,2 mg/kg) por vía nasogástrica/oral ya los 90 minutos se volverá a controlar la frecuencia cardíaca, la PA y el GPVH. Se calculará el cambio porcentual en HVPG.
• La respuesta hemodinámica aguda se caracteriza por un GPVH < 12 mm Hg o una reducción >/= 20 %

Monitoreo y Evaluación:

1. Todos los pacientes con várices esofágicas o GPVH >10 mm Hg o ambos, comenzarán con carvedilol oral 0,2 mg/kg/día, que se incrementará cada 3 días hasta 0,8 mg/kg/día para disminuir el título de la frecuencia cardíaca hasta un 25 %. desde la línea de base.
2. Repita la UGIE después de 6 meses para ver cambios en el estado de las várices.

Análisis estadístico Todas las variables categóricas se expresarán como frecuencias, mientras que las continuas se expresarán como media+DE o mediana (RIC). Se aplicará la prueba de chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher y la prueba t de Student para la evaluación de la causalidad. Se realizarán estadísticas de Kaplan-Meier para la supervivencia y la morbilidad relacionada con el hígado, además de esto, se realizará un análisis apropiado en el momento del análisis de datos, como prueba de diagnóstico, regresión logística, etc. La importancia se mencionará en forma de valor p <0,05.

Efectos adversos:

• Hay pocos efectos secundarios de los bloqueadores beta (carvedilol), como la supresión del efecto cronotrópico, broncoespasmo, hipoglucemia, intolerancia al ejercicio e hipotensión, y el paciente será monitoreado cuidadosamente durante las 6 horas posteriores al procedimiento.
• Reversión del efecto del carvedilol: En caso de bradicardia excesiva, hipotensión o broncoespasmo se tomarán las siguientes medidas:
• Bradicardia e hipotensión: 1-2 mg de atropina intravenosa +/- 2,5-5 mg de glucagón intravenoso durante 3-5 minutos, seguido de infusión continua a razón de 1-5 mg/hora +/- infusión de adrenalina/dobutamina según el peso ajustado dosis.
• Broncoespasmo: Nebulización con salbutamol/levosalbutamol/Adrenalina +/- aminofilina intravenosa.

Detener la regla de estudio:

• Progresión a los criterios de exclusión
• Efectos adversos
• Posible trasplante de hígado en 15 días