Ostra odpowiedź hemodynamiczna na karwedylol u dzieci z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym.

Cel: Zbadanie ostrej odpowiedzi hemodynamicznej obniżenia gradientu ciśnienia żylnego wątroby (HVPG) do <12 mm Hg lub o ≥ 20% od wartości początkowej) na karwedilol u dzieci w wieku od 2 do 18 lat z przewlekłą chorobą wątroby.

Metodologia Badana populacja: Wszystkie dzieci (2-18) lat z CLD zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia

Projekt badania: Prospektywna kohorta

Parametry linii bazowej, które zostaną zarejestrowane:

• Charakterystyki poziomu bazowego:
• Historia i etiologia chorób wątroby
• Symptomatologia, dowody dekompensacji (żółtaczka, powiększenie narządów, encefalopatia, wodobrzusze, infekcje, krwawienia z żylaków itp.)
• Profil kliniczny i demograficzny
• Krwawienie z żylaków, wodobrzusze, infekcje, encefalopatia wątrobowa, AKI
• Wyniki badań endoskopowych:
• Żylaki przełyku
• Znaki koloru czerwonego
• Żylaki żołądka
• Klinicznie istotne żylaki
• Portalowa nadciśnieniowa gastropatia
• Sztywność wątroby i śledziony
• Splenic Z-score - oparty na ultrasonograficznym pomiarze śledziony (w cm) i obliczeniu Z-score na podstawie centylów od indyjskich dzieci
• Parametry antropometryczne:
• Waga do wieku
• Wzrost do wieku
• Waga do długości
• BMI
• Grubość fałdu skórnego tricepsa

Okres nauki: 2 lata

Wielkość próby z uzasadnieniem: Ponieważ jest to badanie pilotażowe, weźmiemy 40 pacjentów

Metodologia pomiaru HVPG:

• 6-godzinny post
• zabieg zostanie przeprowadzony bez sedacji lub z minimalną sedacją z użyciem propofolu i ketaminy
• Ciągłe monitorowanie EKG i Pulse-OX.
• Żylna koszulka wprowadzająca 4 lub 5 Fr zostanie umieszczona w prawym IJV techniką Seldingera pod kontrolą USG Dopplera
• Prawa lub środkowa żyła wątrobowa zostanie cewnikowana pod kontrolą fluoroskopii za pomocą cewnika angiograficznego Cobra 3 lub 4 Fr i hydrofilowego drutu.
• Cewnik angiograficzny zostanie wymieniony na balonowy cewnik okluzyjny 4 lub 5 Fr
• Wszystkie pomiary będą rejestrowane za pomocą zestawu przetworników ciśnienia połączonego z rejestratorem wielokanałowym ze skalą 50mmHg
• Zerowanie: Przed rejestracją przetwornik zostanie umieszczony na poziomie prawego przedsionka (linia pachowa środkowa) i pozostawiony otwarty do zera.
• FHVP będzie mierzone poprzez utrzymywanie końcówki cewnika „wolnej” w żyle wątrobowej, 1 do 3 cm od jego ujścia do IVC.
• WHVP będzie mierzone, podczas gdy cewnik w żyle wątrobowej i balon będą napełniane na końcu cewnika. Właściwa niedrożność żyły wątrobowej zostanie sprawdzona przez powolne wstrzyknięcie 2-5 ml jodowego środka kontrastowego (izoosmolarny środek kontrastowy jodiksanolu, Visipaque 320 mgI/ml) z końcówką cewnika umieszczoną w środkowej/dystalnej części żyły; typowy „zaklinowany” wzór, bez refluksu środka kontrastowego lub wypłukiwania przez połączenia z innymi żyłami wątrobowymi zostanie uznany za potwierdzenie.
• Powtórzone badanie zostanie wykonane u dzieci z HVPG >/= 10 mm Hg 90 minut po podaniu karwedilolu drogą nosowo-żołądkową.

Ostra odpowiedź hemodynamiczna na doustny karwedylol:

• Wyjściowe tętno i nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi (odpowiedni mankiet).
• Po pomiarze HVPG zostanie podana pojedyncza dawka karwedylolu (0,2 mg/kg) drogą nosowo-żołądkową/doustnie, a 90 minut później ponownie zmierzymy tętno, BP i HVPG. Zostanie obliczona procentowa zmiana HVPG.
• Ostra odpowiedź hemodynamiczna charakteryzuje się HVPG <12 mm Hg lub zmniejszeniem o >/=20%

Monitorowanie i ocena:

1. Wszystkim pacjentom z żylakami przełyku lub HVPG >10 mm Hg lub jednym i drugim rozpocznie się podawanie karwedylolu doustnie w dawce 0,2 mg/kg/dobę, która będzie zwiększana co 3 dni do 0,8 mg/kg/dobę w celu zmniejszenia miana częstości akcji serca do 25% od linii bazowej.
2. Powtórz UGIE po 6 miesiącach, aby zobaczyć zmianę stanu żylaków.

Analiza statystyczna Wszystkie zmienne kategoryczne zostaną wyrażone jako częstości, natomiast ciągłe jako średnia + SD lub mediana (IQR). Do oceny związku przyczynowego zostaną zastosowane chi-kwadrat, dokładny test Fishera i test t-Studenta. Statystyka Kaplana-Meiera zostanie przeprowadzona dla przeżycia i chorobowości związanej z wątrobą, poza tym odpowiednia analiza zostanie przeprowadzona w czasie analizy danych, takiej jak test diagnostyczny, regresja logistyczna itp. Istotność zostanie wymieniona w postaci wartości p <0,05.

Niekorzystne skutki:

• Istnieje kilka skutków ubocznych beta-adrenolityków (karwedylolu), takich jak tłumienie efektu chronotropowego, skurcz oskrzeli, hipoglikemia, nietolerancja wysiłku i niedociśnienie, a pacjent będzie dokładnie monitorowany pod kątem tych działań przez 6 godzin po zabiegu.
• Odwrócenie działania karwedylolu: W przypadku nadmiernej bradykardii, niedociśnienia lub skurczu oskrzeli zostaną podjęte następujące działania:
• Bradykardia i niedociśnienie: Dożylna atropina 1-2 mg +/- Dożylny glukagon 2,5-5 mg przez 3-5 minut, a następnie ciągła infuzja z szybkością 1-5 mg/godz. +/- Infuzja adrenaliny/dobutaminy odpowiednio do masy ciała dawka.
• Skurcz oskrzeli: Nebulizacja za pomocą salbutamolu/lewosalbutamolu/adrenaliny +/- dożylna aminofilina.

Zatrzymanie zasady badania:

• Przejście do kryteriów wykluczenia
• Niekorzystne skutki
• Potencjalny przeszczep wątroby w ciągu 15 dni