Resposta Hemodinâmica Aguda ao Carvedilol em Crianças com Hipertensão Portal Clinicamente Significativa.

Objetivo: Estudar a redução da resposta hemodinâmica aguda do Gradiente de Pressão Venosa Hepática (HVPG) para <12 mm Hg ou ≥ 20% do valor inicial) ao carvedilol em crianças de 2 a 18 anos com doença hepática crônica.

Metodologia População do estudo: Todas as crianças (2-18) anos de idade com CLD de acordo com os critérios de inclusão e exclusão

Desenho do estudo: coorte prospectiva

Parâmetros de linha de base que serão registrados:

• Características base:
• História e etiologia da doença hepática
• Sintomatologia, Evidência de descompensação (icterícia, organomegalia, encefalopatia, ascite, infecções, sangramento varicoso, etc.)
• Perfil clínico e demográfico
• Sangramento varicoso, ascite, infecções, encefalopatia hepática, LRA
• Achados endoscópicos:
• Varizes do esôfago
• Sinais de cor vermelha
• varizes gástricas
• Varizes clinicamente significativas
• Gastropatia hipertensiva portal
• Rigidez hepática e esplênica
• Escore Z esplênico - baseado na medida ultrassonográfica do baço (em cm) e cálculo de escores Z com base em percentis de crianças indianas
• Parâmetros antropométricos:
• Peso para idade
• Altura para a idade
• Peso por comprimento
• IMC
• Espessura da dobra cutânea do tríceps

Período de estudo: 2 anos

Tamanho da amostra com justificativa: Por ser um estudo piloto, levaremos 40 pacientes

Metodologia para medição de HVPG:

• jejum de 6 horas
• procedimento será feito sem sedação ou sedação mínima usando propofol e cetamina
• Monitoramento contínuo de ECG e Pulse-OX.
• A bainha do introdutor venoso 4 ou 5 Fr será colocada na VJI direita usando a técnica de Seldinger sob orientação Doppler USG
• A veia hepática direita ou média será cateterizada sob orientação fluoroscópica com um cateter angiográfico Cobra 3 ou 4 Fr e um fio hidrofílico.
• O cateter angiográfico será trocado por um cateter balão de oclusão 4 ou 5 Fr
• Todas as medições serão registradas por meio de um conjunto de transdutores de pressão vinculados a um registrador multicanal com escala de 50mmHg
• Zerar: Antes da gravação, o transdutor será colocado no nível do átrio direito (linha axilar média) e mantido aberto para zero.
• A FHVP será medida mantendo a ponta do cateter ''livre'' na veia hepática, 1 a 3 cm de sua abertura na VCI.
• O WHVP será medido enquanto o cateter na veia hepática e um balão serão inflados na ponta do cateter. A oclusão adequada da veia hepática será verificada pela injeção lenta de 2-5 mL de contraste iodado (iodixanol meio de contraste isosmolar, Visipaque 320 mgI/ml) com a ponta do cateter posicionada na porção média/distal da veia; padrão ''cunhado'' típico, sem refluxo do contraste ou washout através de comunicações com outras veias hepáticas será considerado confirmatório.
• O teste repetido será feito em crianças com HVPG >/= 10 mm Hg 90 minutos após a administração de carvedilol por via nasogástrica.

Resposta hemodinâmica aguda ao carvedilol oral:

• Frequência cardíaca basal e monitoramento não invasivo da PA (manguito apropriado).
• Após a medição do HVPG, será administrada uma dose única de carvedilol (0,2 mg/kg) por via nasogástrica/oral e 90 minutos depois, verificaremos novamente a frequência cardíaca, PA e HVPG. A variação percentual em HVPG será calculada.
• A resposta hemodinâmica aguda é caracterizada como HVPG <12 mm Hg ou redução >/= 20%

Monitoramento e Avaliação:

1. Todos os pacientes com varizes esofágicas ou HVPG > 10 mm Hg ou ambos, iniciarão Carvedilol oral 0,2 mg/kg/dia, que será aumentado a cada 3 dias até 0,8 mg/kg/dia para diminuir o título da frequência cardíaca em até 25% da linha de base.
2. Repita UGIE após 6 meses para ver a mudança no estado varicoso.

Análise Estatística Todas as variáveis ​​categóricas serão expressas como frequências, enquanto as contínuas serão expressas como média + DP ou mediana (IQR). Qui-quadrado, teste exato de Fisher e teste t de Student serão aplicados para avaliação de causalidade. A estatística de Kaplan-Meier será feita para sobrevivência e morbidade relacionada ao fígado, além disso, uma análise apropriada será realizada no momento da análise de dados, como teste diagnóstico, regressão logística, etc. A significância será mencionada na forma de valor p <0,05.

Efeitos adversos:

• Existem poucos efeitos colaterais dos betabloqueadores (carvedilol), como supressão do efeito cronotrópico, broncoespasmo, hipoglicemia, intolerância ao exercício e hipotensão, e o paciente será monitorado cuidadosamente por um período de 6 horas após o procedimento.
• Reversão do efeito do carvedilol: Em caso de bradicardia excessiva, hipotensão ou broncoespasmo, as seguintes medidas serão tomadas:
• Bradicardia e hipotensão: Atropina endovenosa 1-2 mg +/- Glucagon endovenoso 2,5-5 mg durante 3-5 minutos, seguido de infusão contínua na taxa de 1-5 mg/hora +/- Infusão de adrenalina/dobutamina de acordo com o peso ajustado dose.
• Broncoespasmo: nebulização com salbutamol/levosalbutamol/adrenalina +/- aminofilina endovenosa.

Regra de interrupção do estudo:

• Progressão para critérios de exclusão
• Efeitos adversos
• Possível transplante de fígado em 15 dias