Risposta emodinamica acuta al Carvedilolo nei bambini con ipertensione portale clinicamente significativa.

Obiettivo: studiare la risposta emodinamica acuta (riduzione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) a <12 mm Hg o di ≥ 20% rispetto al valore iniziale) al carvedilolo in bambini di età compresa tra 2 e 18 anni con malattia epatica cronica.

Metodologia Popolazione in studio: tutti i bambini (2-18) anni con CLD secondo i criteri di inclusione ed esclusione

Disegno dello studio: coorte prospettica

Parametri di riferimento che verranno registrati:

• Caratteristiche di base:
• Storia ed eziologia della malattia del fegato
• Sintomatologia, evidenza di scompenso (ittero, organomegalia, encefalopatia, ascite, infezioni, sanguinamento da varici, ecc.)
• Profilo clinico e demografico
• Sanguinamento da varici, ascite, infezioni, encefalopatia epatica, AKI
• Reperti endoscopici:
• Varici esofagee
• Segni di colore rosso
• Varici gastriche
• Varici clinicamente significative
• Gastropatia ipertensiva portale
• Rigidità epatica e splenica
• Punteggio Z splenico - basato sulla misurazione ecografica della milza (in cm) e calcolo dei punteggi Z basati sui centili di bambini indiani
• Parametri antropometrici:
• Peso per età
• Altezza per età
• Peso per lunghezza
• indice di massa corporea
• Spessore della piega cutanea del tricipite

Periodo di studio: 2 anni

Dimensione del campione con giustificazione: poiché si tratta di uno studio pilota, prenderemo 40 pazienti

Metodologia per la misurazione HVPG:

• Digiuno di 6 ore
• la procedura verrà eseguita senza sedazione o sedazione minima utilizzando propofol e ketamina
• Monitoraggio continuo ECG e Pulse-OX.
• La guaina dell'introduttore venoso da 4 o 5 Fr sarà posizionata nella IJV destra utilizzando la tecnica di Seldinger sotto guida Doppler USG
• La vena epatica destra o media sarà cateterizzata sotto guida fluoroscopica con un catetere angiografico Cobra da 3 o 4 Fr e un filo idrofilo.
• Il catetere angiografico verrà sostituito con un catetere a palloncino occlusale da 4 o 5 Fr
• Tutte le misurazioni verranno registrate utilizzando un set di trasduttori di pressione collegato a un registratore multicanale con una scala di 50 mmHg
• Azzeramento: prima della registrazione, il trasduttore verrà posizionato a livello dell'atrio destro (linea medio-ascellare) e tenuto aperto a zero.
• FHVP sarà misurato mantenendo la punta del catetere ''libera'' nella vena epatica, da 1 a 3 cm dalla sua apertura nella IVC.
• WHVP sarà misurato mentre il catetere in vena epatica e un palloncino saranno gonfiati sulla punta del catetere. L'adeguata occlusione della vena epatica verrà verificata mediante iniezione lenta di 2-5 mL di mezzo di contrasto iodato (mezzo di contrasto iodixanolo iso-osmolare, Visipaque 320 mgI/ml) con la punta del catetere posizionata nella porzione medio/distale della vena; sarà considerato confermativo il tipico pattern ''a cuneo'', senza reflusso del contrasto o slavatura attraverso comunicazioni con altre vene epatiche.
• Il test verrà ripetuto nei bambini con HVPG >/= 10 mm Hg 90 minuti dopo la somministrazione di carvedilolo per via nasogastrica.

Risposta emodinamica acuta al carvedilolo orale:

• Monitoraggio della frequenza cardiaca basale e della pressione arteriosa non invasiva (bracciale appropriato).
• Dopo la misurazione dell'HVPG, verrà somministrata una singola dose di carvedilolo (0,2 mg/kg) per via nasogastrica/orale e 90 minuti dopo, ricontrolleremo la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l'HVPG. Verrà calcolata la variazione percentuale di HVPG.
• La risposta emodinamica acuta è caratterizzata da HVPG <12 mm Hg o riduzione >/=20%

Monitoraggio e valutazione:

1. Tutti i pazienti con varici esofagee o HVPG > 10 mm Hg o entrambi, inizieranno con Carvedilolo orale 0,2 mg/kg/giorno, che sarà aumentato ogni 3 giorni fino a 0,8 mg/kg/giorno per diminuire il titolo della frequenza cardiaca fino al 25% dalla linea di base.
2. Ripetere l'UGIE dopo 6 mesi per vedere il cambiamento nello stato delle varici.

Analisi statistica Tutte le variabili categoriali saranno espresse come frequenze, mentre quelle continue saranno espresse come media+SD o mediana (IQR). Per la valutazione della causalità verranno applicati il ​​chi-quadrato, il test esatto di Fisher e il test t di Student. Verranno effettuate statistiche Kaplan-Meier per la sopravvivenza e la morbilità correlata al fegato, oltre a ciò verrà effettuata un'analisi appropriata al momento dell'analisi dei dati come test diagnostici, regressione logistica ecc. Il significato sarà menzionato sotto forma di valore p <0,05.

Effetti collaterali:

• Ci sono pochi effetti collaterali dei beta-bloccanti (carvedilolo) come soppressione dell'effetto cronotropo, broncospasmo, ipoglicemia, intolleranza all'esercizio e ipotensione e il paziente sarà attentamente monitorato per questi per una durata di 6 ore dopo la procedura.
• Annullamento dell'effetto del carvedilolo: in caso di eccessiva bradicardia, ipotensione o broncospasmo verranno prese le seguenti misure:
• Bradicardia e ipotensione: Atropina endovenosa 1-2 mg +/- Glucagone endovenoso 2,5-5 mg in 3-5 minuti, seguita da infusione continua alla velocità di 1-5 mg/ora +/- Infusione di adrenalina/dobutamina in base al peso aggiustato dose.
• Broncospasmo: nebulizzazione con salbutamolo/levosalbutamolo/adrenalina +/- aminofillina endovenosa.

Fermare la regola dello studio:

• Progressione ai criteri di esclusione
• Effetti collaterali
• Potenziale trapianto di fegato entro 15 giorni