Efficacité de la clonidine intrathécale par rapport à la néostigmine comme adjuvant à la bupivacaïne sur les résultats maternels et fœtaux postopératoires après une césarienne élective

Des opioïdes tels que la morphine, le fentanyl et le sufentanil ont été administrés par voie intrathécale comme adjuvants pour augmenter la durée de l'analgésie postopératoire. Bien qu'ils assurent une qualité d'analgésie supérieure, ils sont associés à de nombreux effets secondaires tels que prurit, nausées, vomissements, rétention urinaire, et surtout dépression respiratoire tardive et imprévisible.

Cela a orienté la recherche vers l'utilisation d'additifs anesthésiques locaux plus récents et meilleurs pour l'AS, tels que la néostigmine, la kétamine, le midazolam et la clonidine.

La néostigmine est un agent anticholinestérase qui augmente la concentration d'acétylcholine (Ach) au niveau de la synapse cholinergique en bloquant l'activité des enzymes vraies et pseudocholinestérases. En période postopératoire, le système rachidien noradrénergique descendant ou antinociceptif cholinergique est activé par la douleur continue provoquant une augmentation de la libération d'Ach, qui en présence de néostigmine entraîne une analgésie accrue. Il n'a pas d'effets secondaires indésirables tels que la dépression respiratoire, le prurit et la somnolence comme c'est le cas avec les narcotiques intrathécaux. La clonidine est un agoniste des récepteurs α2 qui a gagné en popularité ces derniers temps comme adjuvant dans la rachianesthésie. Effet analgésique de la clonidine médiée par les récepteurs α2-adrénergiques situés dans la corne dorsale de la moelle épinière. Les propriétés antinociceptives de la clonidine indiquent qu'elle pourrait être utile comme alternative aux opioïdes intrathécaux pour l'analgésie postopératoire, évitant ainsi également l'effet indésirable des opioïdes.

La néostigmine a été utilisée dans différentes gammes de doses allant de 5 µg à 750 µg par voie intrathécale, mais une faible dose de 5 µg est suffisante pour provoquer l'apparition précoce d'un bloc sensoriel et moteur.

D'autre part, la clonidine a été utilisée à différentes doses de 15 µg à 450 µg, et de nombreuses études antérieures ont conclu qu'une dose minimale de 30 µg de clonidine permet une augmentation significative de la durée du bloc sensoriel, du bloc moteur et de l'analgésie rachidienne sans augmenter la incidence des effets secondaires.

Le dextrose 5% est utilisé pour rendre les solutions adjuvantes plus hyperbares car dans certaines études, lorsqu'une solution hyperbare de néostigmine était utilisée, l'incidence des nausées et des vomissements était réduite en empêchant la propagation céphalique du médicament au tronc cérébral.

Les réponses de stress aux traumatismes chirurgicaux et à la douleur postopératoire provoquent des modifications diffuses de la sécrétion hormonale telles que l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), le cortisol et la prolactine, avec plusieurs effets métaboliques et cardiovasculaires délétères qui peuvent être prévenus par une analgésie postopératoire efficace.

Le cortisol est un acteur clé de la réponse au stress et sa sécrétion est facilitée par l'ACTH qui interagit avec le système nerveux sympathique et le contrôle inhibiteur des peptides opioïdes endogènes, influençant le traitement de la douleur.(12) Des associations négatives entre les niveaux de cortisol et la perception de la douleur subséquente suggèrent la possibilité que l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) contribue à atténuer la perception de la douleur lors d'événements stressants aigus, éventuellement médiés par une augmentation du cortisol.