Les effets de la position prolongée de lithotomie avec inclinaison tête en bas sur l'hémodynamique des membres inférieurs (HELP)

Le développement d'un syndrome du compartiment des membres inférieurs en l'absence de traumatisme (appelé syndrome du compartiment des jambes saines, WLCS) est une complication grave rapportée lors d'une chirurgie pelvienne prolongée. Le WLCS est caractérisé par une ischémie musculaire et une nécrose secondaire dues à l'augmentation de la pression hydrostatique dans un compartiment fascial fermé.

L'étiologie du WLCS semble être principalement liée à une ischémie des membres inférieurs après une période prolongée en position de lithotomie tête en bas (HDTL), couramment utilisée pour accéder au bassin et au périnée lors d'une chirurgie urologique, colorectale et gynécologique. L'élévation des membres inférieurs au-dessus du cœur entraîne une baisse d'environ 2 mmHg de la pression artérielle moyenne à mi-mollet tous les 2,5 cm d'élévation des membres. Ces changements hémodynamiques s'accompagnent d'une augmentation des pressions des compartiments associée à l'élévation des membres et sont encore exacerbés par une forte inclinaison de la tête vers le bas (> 15°). L’issue de ces changements conduit finalement au développement d’une ischémie peropératoire importante et (souvent méconnue) au niveau des membres inférieurs.

Des réductions prolongées de la perfusion des membres inférieurs au cours du HDTL peuvent provoquer le développement d'un œdème tissulaire localisé, conduisant à une hypertension intracompartimentale marquée, qui est encore exacerbée une fois que les membres sont abaissés et qu'une reperfusion du muscle ischémique se produit. Il s'agit d'une conséquence connue sous le nom de lésion ischémique-reperfusion (IRI), un phénomène dans lequel la reperfusion en soi peut entraîner une réponse inflammatoire locale et systémique susceptible d'augmenter les lésions tissulaires au-delà de celles produites par l'ischémie seule.

Les lésions microvasculaires sont considérées comme l'un des principaux déterminants de l'IRI, notamment en raison de la perméabilité accrue des capillaires et des artérioles qui entraînent une augmentation de la diffusion et de la filtration des fluides à travers les tissus. Par la suite, les cellules endothéliales activées produisent plus d’espèces réactives de l’oxygène et moins d’oxyde nitrique, et ce déséquilibre entraîne une réponse inflammatoire correspondante et une augmentation du stress oxydatif, qui, s’ils sont suffisamment graves, entraînent d’autres lésions musculaires et nerveuses des membres inférieurs.

L'incidence du WLCS est imprévisible et comme l'individu est anesthésié, le diagnostic est retardé dans de nombreux cas, de sorte que le déficit moteur-sensoriel résiduel peut être sévère, même après une fasciotomie. Bien qu'il existe de nombreux rapports de cas publiés sur cette maladie, il est probable que de nombreux cas de WLCS ne soient pas signalés, et certains peuvent être bénins et échapper à la détection clinique. Cependant, dans les cas rapportés, l'incidence de l'invalidité permanente après le développement du WLCS varie de ≈30 % à ≈100 %.

Le manque d'études observationnelles détaillées sur les effets du HDTL sur l'hémodynamique des membres inférieurs et l'oxygénation des tissus a limité la capacité de la société clinique et scientifique à élaborer des stratégies cliniques pour minimiser cette complication. L'identification des individus présentant des facteurs de risque et l'augmentation de la surveillance pendant la chirurgie chez ces personnes peuvent permettre une détection précoce et diminuer la morbidité et la mortalité potentielle associées au WLCS peropératoire.

L'étude vise à évaluer l'hémodynamique des membres inférieurs en mesurant le débit sanguin cutané, l'oxygénation des tissus musculaires et cérébraux, les biomarqueurs du stress inflammatoire et oxydatif lors d'une chirurgie pelvienne chez les patients placés en HDTL. Cette étude a le potentiel de fournir une meilleure compréhension de la pathogenèse du WLCS et d'ajouter de nouvelles connaissances concernant son diagnostic précoce.