Die Auswirkungen einer längeren Lithotomieposition mit Kopf-nach-unten-Neigung auf die Hämodynamik der unteren Extremitäten (HELP)

Die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms der unteren Extremitäten ohne Trauma (bekannt als Well-Leg-Compartment-Syndrom, WLCS) ist eine schwere Komplikation, die bei längeren Beckenoperationen auftritt. WLCS ist durch Muskelischämie und sekundäre Nekrose aufgrund des Anstiegs des hydrostatischen Drucks in einem geschlossenen Faszienkompartiment gekennzeichnet.

Die Ätiologie von WLCS scheint in erster Linie mit einer Ischämie der unteren Gliedmaßen nach einer längeren Zeit in der Kopf-nach-unten-Lithotomie-Position (HDTL) zusammenzuhängen, die üblicherweise für den Zugang zum Becken und Perineum bei urologischen, kolorektalen und gynäkologischen Eingriffen verwendet wird. Das Anheben der unteren Gliedmaßen über das Herz führt pro 2,5 cm, die die Gliedmaßen angehoben werden, zu einem Abfall des mittleren arteriellen Drucks in der Mitte der Wade um etwa 2 mmHg. Diese hämodynamischen Veränderungen gehen mit einem Anstieg des Kompartimentdrucks im Zusammenhang mit der Anhebung der Gliedmaßen einher und werden durch eine steile (>15°) Neigung des Kopfes nach unten noch verstärkt. Das Ergebnis dieser Veränderungen führt letztendlich zur Entwicklung einer erheblichen und (häufig unerkannten) intraoperativen Ischämie in den unteren Extremitäten.

Anhaltende Minderdurchblutungen der unteren Gliedmaßen während der HDTL können zur Entwicklung eines lokalisierten Gewebeödems führen, was zu einer deutlichen intrakompartimentellen Hypertonie führt, die sich weiter verschlimmert, sobald die Gliedmaßen abgesenkt werden und eine Reperfusion der ischämischen Muskulatur auftritt. Dies ist eine Folge, die als ischämische Reperfusionsverletzung (IRI) bekannt ist. Dabei handelt es sich um ein Phänomen, bei dem die Reperfusion per se zu einer lokalen und systemischen Entzündungsreaktion führen kann, die die Gewebeschädigung über die durch Ischämie allein verursachte Gewebeschädigung hinaus verstärken kann.

Mikrovaskuläre Verletzungen gelten als eine der Hauptursachen für IRI, insbesondere aufgrund der erhöhten Permeabilität von Kapillaren und Arteriolen, die zu einer erhöhten Diffusion und Flüssigkeitsfiltration im Gewebe führt. Anschließend produzieren aktivierte Endothelzellen mehr reaktive Sauerstoffspezies und weniger Stickoxid, und dieses Ungleichgewicht führt zu einer entsprechenden Entzündungsreaktion und erhöhtem oxidativen Stress, der, wenn er ausreichend schwerwiegend ist, zu weiteren Muskel- und Nervenschäden der unteren Extremitäten führt.

Die Inzidenz von WLCS ist unvorhersehbar und da die Person anästhesiert ist, verzögert sich die Diagnose in vielen Fällen, sodass das verbleibende motorisch-sensorische Defizit auch nach einer Fasziotomie schwerwiegend sein kann. Obwohl es viele veröffentlichte Fallberichte über diese Erkrankung gibt, ist es wahrscheinlich, dass viele Fälle von WLCS nicht gemeldet werden und einige möglicherweise mild verlaufen und klinisch nicht erkannt werden. In den gemeldeten Fällen liegt die Inzidenz dauerhafter Behinderungen nach der Entwicklung von WLCS jedoch zwischen etwa 30 % und etwa 100 %.

Der Mangel an detaillierten Beobachtungsstudien zu den Auswirkungen von HDTL auf die Hämodynamik der unteren Extremitäten und die Sauerstoffversorgung des Gewebes hat die Fähigkeit der klinischen und wissenschaftlichen Gesellschaft eingeschränkt, klinische Strategien zur Minimierung dieser Komplikation zu entwickeln. Die Identifizierung von Personen mit Risikofaktoren und die verstärkte Überwachung dieser Personen während der Operation können eine frühzeitige Erkennung ermöglichen und die Morbidität und potenzielle Mortalität im Zusammenhang mit intraoperativem WLCS verringern.

Die Studie zielt darauf ab, die Hämodynamik der unteren Extremitäten zu beurteilen, indem der kutane Blutfluss, die Sauerstoffversorgung von Muskeln und Gehirngewebe sowie Biomarker für entzündlichen und oxidativen Stress während einer Beckenoperation bei Patienten in HDTL gemessen werden. Diese Studie hat das Potenzial, ein besseres Verständnis der Pathogenese von WLCS zu liefern und neue Erkenntnisse zu seiner Frühdiagnose zu liefern.