Gli effetti della posizione litotomica inclinata a testa in giù prolungata sull'emodinamica degli arti inferiori (HELP)

Lo sviluppo della sindrome compartimentale degli arti inferiori in assenza di trauma (nota come sindrome compartimentale delle gambe, WLCS) è una grave complicanza segnalata durante un intervento chirurgico pelvico prolungato. La WLCS è caratterizzata da ischemia muscolare e necrosi secondaria derivante dall'aumento della pressione idrostatica in un compartimento fasciale chiuso.

L'eziologia della WLCS sembra essere principalmente correlata all'ischemia degli arti inferiori dopo un periodo prolungato nella posizione di litotomia inclinata a testa in giù (HDTL), comunemente utilizzata per accedere al bacino e al perineo durante la chirurgia urologica, colorettale e ginecologica. L'innalzamento degli arti inferiori sopra il cuore determina un calo di ~ 2 mmHg della pressione arteriosa media a metà polpaccio per ogni 2,5 cm di sollevamento degli arti. Questi cambiamenti emodinamici sono accompagnati da un aumento delle pressioni compartimentali associate al sollevamento degli arti e sono ulteriormente esacerbati da una ripida inclinazione (>15°) della testa verso il basso. L’esito di questi cambiamenti porta infine allo sviluppo di un’ischemia intraoperatoria significativa e (spesso non riconosciuta) negli arti inferiori.

Riduzioni prolungate della perfusione degli arti inferiori durante l'HDTL possono causare lo sviluppo di edema tissutale localizzato, portando a una marcata ipertensione intracompartimentale, che è ulteriormente esacerbata una volta che gli arti vengono abbassati e si verifica la riperfusione del muscolo ischemico. Questa è una conseguenza nota come danno da riperfusione ischemica (IRI), un fenomeno in cui la riperfusione di per sé può provocare una risposta infiammatoria locale e sistemica che può aumentare il danno tissutale in eccesso rispetto a quello prodotto dalla sola ischemia.

Il danno microvascolare è considerato uno dei principali determinanti dell’IRI, in particolare a causa dell’aumento della permeabilità dei capillari e delle arteriole che portano ad un aumento della diffusione e della filtrazione dei fluidi attraverso i tessuti. Successivamente, le cellule endoteliali attivate producono più specie reattive dell'ossigeno e meno ossido nitrico, e questo squilibrio si traduce in una corrispondente risposta infiammatoria e in un aumento dello stress ossidativo, che se sufficientemente grave porta a ulteriori lesioni muscolari e nervose degli arti inferiori.

L'incidenza della WLCS è imprevedibile e poiché l'individuo è anestetizzato, la diagnosi è ritardata in molti casi, quindi il deficit motorio-sensoriale residuo può essere grave, anche dopo la fasciotomia. Sebbene siano stati pubblicati numerosi casi clinici di questa condizione, è probabile che molti casi di WLCS non vengano segnalati e alcuni possano essere lievi e sfuggire al rilevamento clinico. Tuttavia, nei casi segnalati, l’incidenza della disabilità permanente dopo lo sviluppo della WLCS varia dal ≈30% al ≈100%.

La scarsità di studi osservazionali dettagliati sugli effetti dell’HDTL sull’emodinamica degli arti inferiori e sull’ossigenazione dei tessuti ha limitato la capacità della società clinica e scientifica di costruire strategie cliniche per ridurre al minimo questa complicanza. Identificare individui con fattori di rischio e aumentare la sorveglianza durante l'intervento chirurgico in queste persone può consentire una diagnosi precoce e ridurre la morbilità e la potenziale mortalità associata alla WLCS intraoperatoria.

Lo studio mira a valutare l'emodinamica degli arti inferiori misurando il flusso sanguigno cutaneo, l'ossigenazione dei tessuti muscolari e cerebrali, i biomarcatori dello stress infiammatorio e ossidativo durante la chirurgia pelvica in pazienti posti in HDTL. Questo studio ha il potenziale per fornire una migliore comprensione della patogenesi della WLCS e aggiungere nuove conoscenze sulla sua diagnosi precoce.