De effecten van langdurige kantellithotomiepositie met het hoofd naar beneden op de hemodynamiek van de onderste ledematen (HELP)

De ontwikkeling van het onderste ledemaatcompartimentsyndroom zonder trauma (bekend als well-leg compartimentsyndroom, WLCS) is een ernstige complicatie die wordt gemeld tijdens langdurige bekkenchirurgie. WLCS wordt gekenmerkt door spierischemie en secundaire necrose als gevolg van de toename van de hydrostatische druk in een gesloten fasciaal compartiment.

De etiologie van WLCS lijkt voornamelijk verband te houden met ischemie van de onderste ledematen na een langdurige periode in de head-down tilt lithotomie (HDTL) positie, die gewoonlijk wordt gebruikt om toegang te krijgen tot het bekken en het perineum tijdens urologische, colorectale en gynaecologische chirurgie. Het hoger plaatsen van de onderste ledematen boven het hart resulteert in een daling van ~2 mmHg in de gemiddelde arteriële druk halverwege de kuit voor elke 2,5 cm dat de ledematen omhoog worden gebracht. Deze hemodynamische veranderingen gaan gepaard met een toename van de druk in het compartiment die gepaard gaat met het omhoog brengen van de ledematen, en worden nog verergerd door een steile (>15°) kanteling van het hoofd naar beneden. De uitkomst van deze veranderingen leidt uiteindelijk tot de ontwikkeling van significante en (vaak niet onderkende) intraoperatieve ischemie in de onderste ledematen.

Langdurige verminderingen van de perfusie van de onderste ledematen tijdens HDTL kunnen de ontwikkeling van gelokaliseerd weefseloedeem veroorzaken, wat leidt tot duidelijke intracompartimentele hypertensie, die verder wordt verergerd zodra de ledematen worden neergelaten en reperfusie van ischemische spieren optreedt. Dit is een gevolg dat bekend staat als ischemische reperfusieschade (IRI), een fenomeen waarbij reperfusie op zichzelf kan resulteren in een lokale en systemische ontstekingsreactie die de weefselbeschadiging kan vergroten in grotere mate dan die veroorzaakt door ischemie alleen.

Microvasculaire schade wordt beschouwd als een van de belangrijkste determinanten van IRI, vooral als gevolg van de verhoogde permeabiliteit van haarvaten en arteriolen, wat leidt tot een toename van de diffusie en vloeistoffiltratie door de weefsels. Vervolgens produceren geactiveerde endotheelcellen meer reactieve zuurstofsoorten en minder stikstofmonoxide, en deze onbalans resulteert in een overeenkomstige ontstekingsreactie en verhoogde oxidatieve stress, die, indien voldoende ernstig, leidt tot verder spier- en zenuwletsel in de onderste ledematen.

De incidentie van WLCS is onvoorspelbaar en omdat het individu onder narcose wordt gebracht, wordt de diagnose in veel gevallen uitgesteld, zodat het resterende motorisch-sensorische tekort ernstig kan zijn, zelfs na fasciotomie. Hoewel er veel gepubliceerde casusrapporten van deze aandoening zijn, is het waarschijnlijk dat veel gevallen van WLCS niet worden gerapporteerd, en sommige kunnen mild zijn en aan klinische detectie ontsnappen. In de gemelde gevallen varieert de incidentie van blijvende invaliditeit na de ontwikkeling van WLCS echter van ≈30% tot ≈100%.

De schaarste aan gedetailleerde observationele onderzoeken naar de effecten van HDTL op de hemodynamiek van de onderste ledematen en de weefseloxygenatie heeft het vermogen van de klinische en wetenschappelijke samenleving beperkt om klinische strategieën te ontwikkelen om deze complicatie te minimaliseren. Het identificeren van individuen met risicofactoren en het verhogen van de surveillance tijdens operaties bij deze mensen kan een vroege detectie mogelijk maken en de morbiditeit en potentiële mortaliteit geassocieerd met intraoperatieve WLCS verminderen.

Het onderzoek heeft tot doel de hemodynamiek van de onderste ledematen te beoordelen door de bloedstroom in de huid, de oxygenatie van spier- en hersenweefsel en biomarkers voor inflammatoire en oxidatieve stress te meten tijdens bekkenchirurgie bij patiënten die in HDTL zijn geplaatst. Deze studie heeft het potentieel om een ​​beter inzicht te verschaffen in de pathogenese van WLCS en nieuwe kennis toe te voegen met betrekking tot de vroege diagnose ervan.