Los efectos de la posición prolongada de litotomía con inclinación cabeza abajo sobre la hemodinámica de las extremidades inferiores (HELP)

El desarrollo del síndrome compartimental de las extremidades inferiores en ausencia de traumatismo (conocido como síndrome compartimental de las piernas sanas, WLCS) es una complicación grave que se informa durante la cirugía pélvica prolongada. WLCS se caracteriza por isquemia muscular y necrosis secundaria por el aumento de la presión hidrostática en un compartimento fascial cerrado.

La etiología de WLCS parece estar relacionada principalmente con la isquemia de las extremidades inferiores después de un período prolongado en la posición de litotomía inclinada con la cabeza hacia abajo (HDTL), que se usa comúnmente para acceder a la pelvis y el perineo durante la cirugía urológica, colorrectal y ginecológica. La elevación de las extremidades inferiores por encima del corazón produce una caída de ~2 mmHg en la presión arterial media en la mitad de la pantorrilla por cada 2,5 cm que se elevan las extremidades. Estos cambios hemodinámicos se acompañan de un aumento de las presiones compartimentales asociado con la elevación de las extremidades y se exacerban aún más con una inclinación pronunciada (>15°) de la cabeza hacia abajo. El resultado de estos cambios conduce en última instancia al desarrollo de una isquemia intraoperatoria significativa y (a menudo no reconocida) en las extremidades inferiores.

Las reducciones prolongadas en la perfusión de las extremidades inferiores durante la HDTL pueden causar el desarrollo de edema tisular localizado, lo que lleva a una marcada hipertensión intracompartimental, que se exacerba aún más una vez que se bajan las extremidades y se produce la reperfusión del músculo isquémico. Esta es una consecuencia conocida como lesión por reperfusión isquémica (IRI), un fenómeno en el que la reperfusión per se puede dar lugar a una respuesta inflamatoria local y sistémica que puede aumentar la lesión tisular en exceso de la producida por la isquemia sola.

La lesión microvascular se considera uno de los principales determinantes de la IRI, particularmente debido al aumento de la permeabilidad de los capilares y arteriolas que conduce a un aumento de la difusión y filtración de líquidos a través de los tejidos. Posteriormente, las células endoteliales activadas producen más especies reactivas de oxígeno y menos óxido nítrico, y este desequilibrio da como resultado una respuesta inflamatoria correspondiente y un aumento del estrés oxidativo, que si es lo suficientemente grave conduce a una mayor lesión de los músculos y nervios de las extremidades inferiores.

La incidencia de WLCS es impredecible y, como el individuo está anestesiado, el diagnóstico se retrasa en muchos casos, por lo que el déficit motor-sensorial residual puede ser grave, incluso después de la fasciotomía. Aunque hay muchos informes de casos publicados de esta afección, es probable que muchos casos de WLCS no se informen y algunos pueden ser leves y escapar a la detección clínica. Sin embargo, en los casos que se han notificado, la incidencia de discapacidad permanente después del desarrollo de WLCS oscila entre ≈30% y ≈100%.

La escasez de estudios observacionales detallados sobre los efectos de HDTL en la hemodinámica de las extremidades inferiores y la oxigenación de los tejidos ha restringido la capacidad de la sociedad clínica y científica para construir estrategias clínicas para minimizar esta complicación. Identificar a las personas con factores de riesgo y aumentar la vigilancia durante la cirugía en estas personas puede permitir la detección temprana y disminuir la morbilidad y la mortalidad potencial asociadas con la WLCS intraoperatoria.

El estudio tiene como objetivo evaluar la hemodinámica de las extremidades inferiores midiendo el flujo sanguíneo cutáneo, la oxigenación del tejido muscular y cerebral, biomarcadores de estrés inflamatorio y oxidativo durante la cirugía pélvica en pacientes colocados en HDTL. Este estudio tiene el potencial de proporcionar una mejor comprensión de la patogénesis del WLCS y agregar conocimientos novedosos sobre su diagnóstico temprano.