Os efeitos da posição de litotomia com inclinação prolongada de cabeça para baixo na hemodinâmica dos membros inferiores (HELP)

O desenvolvimento da síndrome compartimental dos membros inferiores na ausência de trauma (conhecida como síndrome compartimental da perna boa, WLCS) é uma complicação grave relatada durante cirurgia pélvica prolongada. WLCS é caracterizada por isquemia muscular e necrose secundária pelo aumento da pressão hidrostática em um compartimento fascial fechado.

A etiologia da WLCS parece estar relacionada principalmente à isquemia dos membros inferiores após um período prolongado na posição de litotomia inclinada de cabeça para baixo (HDTL), que é comumente usada para acessar a pelve e o períneo durante cirurgias urológicas, colorretais e ginecológicas. A elevação dos membros inferiores acima do coração resulta em uma queda de aproximadamente 2 mmHg na pressão arterial média no meio da panturrilha para cada 2,5 cm de elevação dos membros. Estas alterações hemodinâmicas são acompanhadas por um aumento nas pressões compartimentais associadas à elevação dos membros e são ainda exacerbadas por uma inclinação acentuada (>15°) da cabeça para baixo. O resultado dessas alterações leva, em última análise, ao desenvolvimento de isquemia intraoperatória significativa e (muitas vezes não reconhecida) nos membros inferiores.

Reduções prolongadas na perfusão dos membros inferiores durante o HDTL podem causar o desenvolvimento de edema tecidual localizado, levando à hipertensão intracompartimental acentuada, que é ainda mais exacerbada quando os membros são abaixados e ocorre a reperfusão do músculo isquêmico. Esta é uma consequência conhecida como lesão de reperfusão isquémica (IRI), um fenómeno em que a reperfusão por si só pode resultar numa resposta inflamatória local e sistémica que pode aumentar a lesão tecidular superior à produzida apenas pela isquemia.

A lesão microvascular é considerada um dos principais determinantes da LIR, principalmente devido ao aumento da permeabilidade dos capilares e arteríolas que levam a um aumento na difusão e filtração de fluidos através dos tecidos. Subsequentemente, as células endoteliais ativadas produzem mais espécies reativas de oxigênio e menos óxido nítrico, e esse desequilíbrio resulta em uma resposta inflamatória correspondente e aumento do estresse oxidativo, que, se suficientemente grave, leva a mais lesões musculares e nervosas dos membros inferiores.

A incidência de WLCS é imprevisível e como o indivíduo está anestesiado, o diagnóstico é tardio em muitos casos, pelo que o défice sensório-motor residual pode ser grave, mesmo após a fasciotomia. Embora existam muitos relatos de casos publicados desta condição, é provável que muitos casos de WLCS não sejam notificados e alguns possam ser leves e escapar à detecção clínica. No entanto, nos casos relatados, a incidência de incapacidade permanente após o desenvolvimento de WLCS varia de ≈30% a ≈100%.

A escassez de estudos observacionais detalhados sobre os efeitos do HDTL na hemodinâmica dos membros inferiores e na oxigenação dos tecidos restringiu a capacidade da sociedade clínica e científica de construir estratégias clínicas para minimizar esta complicação. Identificar indivíduos com fatores de risco e aumentar a vigilância durante a cirurgia nessas pessoas pode permitir a detecção precoce e diminuir a morbidade e mortalidade potencial associada à WLCS intraoperatória.

O estudo tem como objetivo avaliar a hemodinâmica dos membros inferiores medindo o fluxo sanguíneo cutâneo, oxigenação do tecido muscular e cerebral, biomarcadores de estresse inflamatório e oxidativo durante cirurgia pélvica em pacientes colocados em HDTL. Este estudo tem o potencial de fornecer uma melhor compreensão da patogênese da WLCS e agregar novos conhecimentos sobre seu diagnóstico precoce.