Effektene av forlenget hode-ned-tilt litotomiposisjon på hemodynamikk i nedre ekstremiteter (HELP)

Utviklingen av underekstremitetskompartmentsyndrom i fravær av traumer (kjent som well-leg compartment syndrome, WLCS) er en alvorlig komplikasjon rapportert under langvarig bekkenkirurgi. WLCS er preget av muskeliskemi og sekundær nekrose fra økningen i hydrostatisk trykk i et lukket fascialrom.

Etiologien til WLCS ser ut til å være primært relatert til iskemi i underekstremitetene etter en lengre periode i hode-ned tilt litotomi (HDTL), som vanligvis brukes for å få tilgang til bekkenet og perineum under urologisk, kolorektal og gynekologisk kirurgi. Heving av underekstremitetene over hjertet resulterer i et ~2 mmHg fall i gjennomsnittlig arterielt trykk på midten av leggen for hver 2,5 cm som lemmene heves. Disse hemodynamiske endringene er ledsaget av en økning i romtrykket assosiert med heving av lemmer og forverres ytterligere av en bratt (>15°) tilt med hodet ned. Resultatet av disse endringene fører til slutt til utvikling av betydelig og (ofte ukjent) intraoperativ iskemi i underekstremitetene.

Langvarig reduksjon i perfusjon av nedre ekstremiteter under HDTL kan forårsake utvikling av lokalisert vevsødem, noe som fører til markert intrakompartmental hypertensjon, som forverres ytterligere når lemmene senkes og reperfusjon av iskemisk muskel oppstår. Dette er en konsekvens kjent som ischemisk reperfusjonsskade (IRI), et fenomen der reperfusjon i seg selv kan resultere i en lokal og systemisk inflammatorisk respons som kan forsterke vevsskade utover det som produseres av iskemi alene.

Mikrovaskulær skade regnes som en av de viktigste determinantene for IRI, spesielt på grunn av økt permeabilitet av kapillærer og arterioler som fører til en økning i diffusjon og væskefiltrering over vevene. Deretter produserer aktiverte endotelceller mer reaktive oksygenarter og mindre nitrogenoksid, og denne ubalansen resulterer i en tilsvarende inflammatorisk respons og økt oksidativt stress, som hvis det er tilstrekkelig alvorlig fører til ytterligere muskel- og nerveskade i underekstremitetene.

Forekomsten av WLCS er uforutsigbar, og ettersom individet er i narkose, er diagnosen forsinket i mange tilfeller, slik at den resterende motor-sensoriske mangelen kan være alvorlig, selv etter fasciotomi. Selv om det er mange publiserte kasusrapporter om denne tilstanden, er det sannsynlig at mange tilfeller av WLCS ikke blir rapportert, og noen kan være milde og unnslippe klinisk påvisning. I tilfeller som er rapportert, varierer imidlertid forekomsten av varig uførhet etter utviklingen av WLCS fra ≈30 % til ≈100 %.

Mangelen på detaljerte observasjonsstudier av effekten av HDTL på hemodynamikk i underekstremiteter og oksygenering av vev har begrenset det kliniske og vitenskapelige samfunnets evne til å konstruere kliniske strategier for å minimere denne komplikasjonen. Å identifisere individer med risikofaktorer og øke overvåkingen under kirurgi hos disse personene kan gi mulighet for tidlig oppdagelse og redusere sykelighet og potensiell dødelighet assosiert med intraoperativ WLCS.

Studien tar sikte på å vurdere hemodynamikk i nedre ekstremiteter ved å måle kutan blodstrøm, oksygenering av muskel- og hjernevev, biomarkører for inflammatorisk og oksidativt stress under bekkenkirurgi hos pasienter plassert i HDTL. Denne studien har potensial til å gi en bedre forståelse av patogenesen til WLCS og tilføre ny kunnskap om tidlig diagnose.