Účinky prodloužené litotomické polohy naklánění hlavou dolů na hemodynamiku dolních končetin (HELP)

Rozvoj kompartment syndromu dolních končetin bez traumatu (známý jako well-leg kompartment syndrom, WLCS) je závažnou komplikací hlášenou během prodloužené pánevní operace. WLCS je charakterizována svalovou ischémií a sekundární nekrózou v důsledku zvýšení hydrostatického tlaku v uzavřeném fasciálním kompartmentu.

Zdá se, že etiologie WLCS primárně souvisí s ischémií dolních končetin po delší době v poloze head-down tilt litotomy (HDTL), která se běžně používá pro přístup do pánve a hráze během urologické, kolorektální a gynekologické chirurgie. Zvednutí dolních končetin nad srdce má za následek pokles průměrného arteriálního tlaku v polovině lýtka o ~2 mmHg na každých 2,5 cm, o které se končetiny zvednou. Tyto hemodynamické změny jsou doprovázeny zvýšením kompartmentových tlaků souvisejícím s elevací končetiny a jsou dále zhoršeny strmým (>15°) sklonem hlavy dolů. Výsledek těchto změn nakonec vede k rozvoji významné a (často nerozpoznané) intraoperační ischemie na dolních končetinách.

Prodloužené snížení perfuze dolních končetin během HDTL může způsobit rozvoj lokalizovaného tkáňového edému vedoucího k výrazné intrakompartmentální hypertenzi, která se dále zhorší, jakmile dojde ke snížení končetin a dojde k reperfuzi ischemického svalu. Toto je důsledek známý jako ischemicko-reperfuzní poškození (IRI), jev, kdy reperfuze sama o sobě může vést k lokální a systémové zánětlivé reakci, která může zvýšit poškození tkáně v přebytku k poškození způsobenému samotnou ischemií.

Mikrovaskulární poškození je považováno za jeden z hlavních determinantů IRI, zejména kvůli zvýšené permeabilitě kapilár a arteriol, která vede ke zvýšení difúze a filtrace tekutin přes tkáně. Následně aktivované endoteliální buňky produkují více reaktivních forem kyslíku a méně oxidu dusnatého a tato nerovnováha má za následek odpovídající zánětlivou reakci a zvýšený oxidační stres, který, pokud je dostatečně silný, vede k dalšímu poškození svalů a nervů dolních končetin.

Výskyt WLCS je nepředvídatelný a jelikož je jedinec v anestezii, diagnóza je v mnoha případech opožděna, takže reziduální motoricko-senzorický deficit může být závažný, dokonce i po fasciotomii. Ačkoli existuje mnoho publikovaných kazuistik tohoto stavu, je pravděpodobné, že mnoho případů WLCS zůstane neohlášených a některé mohou být mírné a uniknout klinické detekci. V případech, které byly hlášeny, se však výskyt trvalé invalidity po rozvoji WLCS pohybuje od ≈30 % do ≈100 %.

Nedostatek podrobných observačních studií účinků HDTL na hemodynamiku dolních končetin a oxygenaci tkání omezil schopnost klinické a vědecké společnosti konstruovat klinické strategie k minimalizaci této komplikace. Identifikace jedinců s rizikovými faktory a zvýšený dohled během operace u těchto lidí může umožnit včasnou detekci a snížit morbiditu a potenciální mortalitu spojenou s intraoperačním WLCS.

Cílem studie je zhodnotit hemodynamiku dolních končetin měřením kožního průtoku krve, okysličení svalové a mozkové tkáně, biomarkerů zánětlivého a oxidačního stresu během pánevních operací u pacientů umístěných v HDTL. Tato studie má potenciál poskytnout lepší pochopení patogeneze WLCS a přidat nové poznatky týkající se její časné diagnózy.