Wpływ długotrwałej pozycji litotomijnej z pochyleniem głowy w dół na hemodynamikę kończyn dolnych (HELP)

Rozwój zespołu przedziału kończyn dolnych bez urazu (znanego jako zespół przedziału dobrze nóg, WLCS) jest poważnym powikłaniem zgłaszanym podczas długotrwałej operacji miednicy. WLCS charakteryzuje się niedokrwieniem mięśni i wtórną martwicą spowodowaną wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w zamkniętym przedziale powięziowym.

Etiologia WLCS wydaje się być przede wszystkim związana z niedokrwieniem kończyn dolnych po długotrwałym okresie przebywania w pozycji litotomii z pochyleniem głową w dół (HDTL), która jest powszechnie stosowana w celu uzyskania dostępu do miednicy i krocza podczas operacji urologicznych, jelita grubego i ginekologicznych. Uniesienie kończyn dolnych powyżej serca powoduje spadek średniego ciśnienia tętniczego w połowie łydki o ~2 mmHg na każde 2,5 cm uniesienia kończyn. Tym zmianom hemodynamicznym towarzyszy wzrost ciśnień w przedziałach ciała związany z uniesieniem kończyny i są one dodatkowo pogłębiane przez strome (> 15°) nachylenie głowy w dół. Efektem tych zmian ostatecznie jest rozwój znacznego i (często nierozpoznanego) śródoperacyjnego niedokrwienia kończyn dolnych.

Długotrwałe zmniejszenie perfuzji kończyn dolnych podczas HDTL może powodować rozwój miejscowego obrzęku tkanek, prowadzącego do znacznego nadciśnienia wewnątrzprzedziałowego, które ulega dalszemu zaostrzeniu po opuszczeniu kończyn i wystąpieniu reperfuzji niedokrwiennych mięśni. Jest to konsekwencja znana jako uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne (IRI), zjawisko, w którym reperfuzja sama w sobie może skutkować lokalną i ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną, która może nasilić uszkodzenie tkanki w stopniu większym niż powodowany przez samo niedokrwienie.

Uszkodzenie mikronaczyniowe jest uważane za jeden z głównych czynników determinujących IRI, szczególnie ze względu na zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych i tętniczek, co prowadzi do zwiększenia dyfuzji i filtracji płynu przez tkanki. Następnie aktywowane komórki śródbłonka wytwarzają więcej reaktywnych form tlenu i mniej tlenku azotu, a ten brak równowagi skutkuje odpowiednią reakcją zapalną i zwiększonym stresem oksydacyjnym, który, jeśli jest wystarczająco silny, prowadzi do dalszego uszkodzenia mięśni i nerwów kończyn dolnych.

Częstość występowania WLCS jest nieprzewidywalna, a w miarę znieczulenia pacjenta diagnoza jest w wielu przypadkach opóźniona, dlatego resztkowy deficyt motoryczno-czuciowy może być poważny, nawet po fasciotomii. Chociaż istnieje wiele opublikowanych opisów przypadków tej choroby, jest prawdopodobne, że wiele przypadków WLCS pozostaje niezgłoszonych, a niektóre mogą mieć przebieg łagodny i umykać wykryciu klinicznemu. Jednakże w zgłoszonych przypadkach częstość trwałej niepełnosprawności po rozwinięciu się WLCS waha się od ≈30% do ≈100%.

Niedostatek szczegółowych badań obserwacyjnych dotyczących wpływu HDTL na hemodynamikę kończyn dolnych i utlenowanie tkanek ograniczył zdolność społeczeństwa klinicznego i naukowego do konstruowania strategii klinicznych minimalizujących to powikłanie. Identyfikacja osób obciążonych czynnikami ryzyka i zwiększenie nadzoru podczas operacji u tych osób może pozwolić na wczesne wykrycie i zmniejszenie zachorowalności i potencjalnej śmiertelności związanej ze śródoperacyjnym WLCS.

Celem pracy jest ocena hemodynamiki kończyn dolnych poprzez pomiar skórnego przepływu krwi, utlenienia tkanki mięśniowej i mózgowej, biomarkerów stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego podczas operacji miednicy u pacjentek umieszczonych w HDTL. Badanie to może zapewnić lepsze zrozumienie patogenezy WLCS i wzbogacić wiedzę na temat jego wczesnej diagnostyki.