Ventilation non invasive par rapport à l'assistance ventilatoire à ajustement neuronal (NAVA) pour le traitement de la bronchiolite

La bronchiolite est un diagnostic courant dans les hôpitaux pédiatriques et les unités de soins intensifs. L’infection virale chez les patients plus jeunes entraîne souvent une augmentation du travail respiratoire, une hypoxémie, une ventilation altérée et une augmentation de la charge de sécrétion. Dans certains cas, le traitement de l'insuffisance respiratoire grave comprend l'intubation et la ventilation mécanique. La pratique actuelle pour les patients atteints de bronchiolite qui nécessitent une hospitalisation consiste initialement à fournir une ventilation non invasive pour améliorer la mécanique respiratoire du patient. Cette assistance respiratoire non invasive peut aller de la simple canule nasale à la canule nasale à haut débit, en passant par la ventilation non invasive à pression positive.

La canule nasale à haut débit (HFNC) fournit de l'air chaud, humidifié et enrichi en oxygène. Le traitement est généralement prescrit avec une fraction prescrite d'oxygène inhalé (FiO2) délivrée à 1-2 L/kg/min. Cela contribue à améliorer l'oxygénation, car le débit élevé peut « éliminer » le dioxyde de carbone dans les voies respiratoires supérieures et ainsi réduire le volume de ventilation des espaces morts.

La ventilation non invasive (VNI) fournit essentiellement une méthode de soutien similaire à la ventilation invasive sans utilisation de sonde endotrachéale. Le soutien des voies respiratoires prescrit est plutôt administré de manière non invasive au moyen d'une canule nasale spécialisée ou, pour les enfants plus grands, d'un masque facial occlusif de taille appropriée. Le ventilateur fournit une pression expiratoire positive (PEP) avec un débit de délivrance prescrit d'une pression inspiratoire définie (pression inspiratoire positive ou contrôle de pression). Ce support de ventilateur permet l'administration d'un ensemble de FiO2, aide à maintenir les voies respiratoires ouvertes pour réduire l'atélectasie et permettre une meilleure oxygénation avec une meilleure correspondance V/Q, et améliore le travail respiratoire. Le ventilateur analyse le débit généré par l'effort inspiratoire du patient et tente de fournir la pression inspiratoire positive prescrite au moment de l'effort inspiratoire du patient.

L'un des inconvénients majeurs de la ventilation non invasive chez les jeunes patients pédiatriques atteints de bronchiolite est la difficulté à obtenir une synchronisation entre l'effort du patient et la pression inspiratoire positive délivrée par le ventilateur. Ceci est secondaire à l’importante fuite d’air compte tenu de l’appareil non invasif et des faibles débits inspiratoires générés par cette population de patients. Ainsi, le ventilateur et le patient sont souvent dyssynchrones, ce qui peut en fait augmenter le travail respiratoire et l'agitation tout en entravant l'assistance ventilatoire fournie.

L'assistance ventilatoire à ajustement neuronal (NAVA) tente d'atténuer les méfaits de la dyssynchronie ventilateur/patient. Cette modalité utilise un cathéter spécialisé placé dans l'œsophage, souvent par voie nasogastrique, qui a la capacité de surveiller l'activité électrique du diaphragme du patient. Ce cathéter peut également être utilisé pour administrer des aliments de la même manière qu'une sonde nasogastrique de base. Le cathéter NAVA surveille à la fois l'activation du diaphragme du patient (indiquant l'effort respiratoire du patient) et la force de cette activation, appelée activité électrique du diaphragme (Edi) et mesurée en millivolts (µV). Les études sur les humains et les animaux ont corrélé positivement les valeurs Edi maximales avec le travail respiratoire et ont démontré des valeurs Edi plus élevées en cas de pathologie respiratoire. Sur la base du tracé Edi, le ventilateur peut alors délivrer une pression inspiratoire positive synchrone à la fois avec l'effort respiratoire du patient et proportionnelle à la force de cet effort grâce à un multiplicateur appelé niveau NAVA sur le ventilateur. Il a été démontré que cette modalité améliore les niveaux d'agitation du patient, réduit le besoin de médicaments sédatifs et améliore la synchronisation dans les modes de ventilation non invasifs.

Le modèle de pratique actuel des enquêteurs implique que les patients atteints de bronchiolite qui nécessitent plus de 1,5 L/kg de HFNC ou nécessitent une ventilation non invasive, que ce soit via une modalité conventionnelle ou NAVA, sont pris en charge dans l'USIP. Les deux modalités de ventilation non invasive (conventionnelle et NAVA) sont utilisées régulièrement. L'état respiratoire du patient est regroupé dans une valeur connue sous le nom de score de gravité respiratoire (RSS) qui prend en compte la fréquence respiratoire, la dyspnée, les rétractions et les résultats auscultatoires ajustés en fonction de l'âge du patient. La valeur RSS est un outil d'évaluation validé avec une bonne fiabilité inter-observateur entre les médecins, les infirmières autorisées et les RT. Il est calculé sur une base de 4 heures pour tous les patients atteints de bronchiolite dans l'USIP de l'investigateur et permet de déterminer l'amélioration ou la détérioration clinique et de mieux orienter les décisions d'augmentation ou de diminution du soutien.

Alors que plusieurs études physiologiques démontrent une réduction du travail respiratoire avec la ventilation NAVA invasive, la majorité des études pédiatriques axées sur la ventilation NAVA non invasive ont été conçues pour déterminer les améliorations de la synchronisation patient/ventilateur. Les objectifs du projet des enquêteurs sont doubles. L'équipe d'étude émet l'hypothèse que les niveaux d'Edi et les scores RSS seront positivement corrélés pour les patients atteints de bronchiolite, permettant ainsi d'utiliser une autre mesure pour évaluer l'état clinique. Les enquêteurs émettent également l'hypothèse que l'amélioration de la synchronisation sur NAVA-NIV pourrait améliorer l'état respiratoire tel que mesuré par les scores RSS et les niveaux Edi, réduire les escalades supplémentaires de l'assistance respiratoire, raccourcir la durée de la ventilation non invasive requise et réduire les taux d'intubation. Cette amélioration sera plus substantielle lors de la transition du HFNC vers le NAVA-NIV par rapport à la transition vers la VNI conventionnelle.