Неинвазивная вентиляция в сравнении с нейрорегулируемой вентиляцией (NAVA) для лечения бронхиолита

Бронхиолит является распространенным диагнозом в педиатрических больницах и отделениях интенсивной терапии. Вирусная инфекция у более молодых пациентов часто приводит к усилению работы дыхания, гипоксемии, нарушению вентиляции и увеличению секреции. В некоторых случаях лечение тяжелой дыхательной недостаточности включает интубацию и искусственную вентиляцию легких. Текущая практика для пациентов с бронхиолитом, которым требуется госпитализация, заключается в первоначальном обеспечении неинвазивной вентиляции легких для улучшения механики дыхания пациента. Эта неинвазивная респираторная поддержка может варьироваться от простой назальной канюли до назальной канюли с высоким потоком и неинвазивной вентиляции с положительным давлением.

Назальная канюля с высоким потоком (HFNC) обеспечивает подачу теплого, увлажненного, обогащенного кислородом воздуха. Терапию обычно назначают с введением определенной фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) со скоростью 1–2 л/кг/мин. Это помогает улучшить оксигенацию, поскольку высокая скорость потока может «вымывать» углекислый газ из верхних дыхательных путей и, таким образом, уменьшать объем вентиляции мертвого пространства.

Неинвазивная вентиляция (НИВ) по существу обеспечивает тот же метод поддержки, что и инвазивная вентиляция, без использования эндотрахеальной трубки. Вместо этого предписанная поддержка проходимости дыхательных путей осуществляется неинвазивно через специальную назальную канюлю или, для детей более старшего возраста, через окклюзионную маску соответствующего размера. Аппарат ИВЛ обеспечивает положительное давление конца выдоха (ПДКВ) с заданной скоростью подачи заданного давления вдоха (положительное давление вдоха или контроль давления). Эта поддержка аппарата ИВЛ обеспечивает подачу заданного количества FiO2, помогает поддерживать открытые дыхательные пути для уменьшения ателектаза и обеспечивает улучшенную оксигенацию с лучшим соответствием V/Q, а также улучшает работу дыхания. Аппарат ИВЛ анализирует поток, создаваемый усилием вдоха пациента, и пытается обеспечить предписанное положительное давление вдоха во время собственных усилий пациента.

Одним из основных недостатков неинвазивной вентиляции легких у молодых педиатрических пациентов с бронхиолитом является трудность достижения синхронизации между усилиями пациента и положительным давлением на вдохе, создаваемым аппаратом ИВЛ. Это вторично по отношению к большой утечке воздуха, учитывая неинвазивный аппарат, и низким инспираторным потокам, генерируемым этой группой пациентов. Таким образом, аппарат ИВЛ и пациент часто не синхронизированы, что может фактически увеличить работу дыхания и возбуждение, одновременно затрудняя оказываемую респираторную поддержку.

Нервно-адаптированная вентиляция (NAVA) пытается смягчить вред от диссинхронии вентилятора/пациента. В этом методе используется специальный катетер, вводимый в пищевод, часто через назогастральный путь, который позволяет контролировать электрическую активность диафрагмы пациента. Этот катетер также можно использовать для подачи пищи аналогично обычному назогастральному зонду. Катетер NAVA контролирует как активацию диафрагмы пациента (показывая дыхательное усилие пациента), так и силу этой активации, называемую электрической активностью диафрагмы (Edi) и измеряемую в милливольтах (мкВ). Исследования как на людях, так и на животных положительно коррелировали пиковые значения Edi с работой дыхания и продемонстрировали более высокие значения Edi при наличии респираторной патологии. На основе диаграммы Эди аппарат ИВЛ может затем создавать положительное давление на вдохе, которое синхронно с дыхательным усилием пациента и пропорционально силе этого усилия посредством множителя, называемого уровнем NAVA на аппарате ИВЛ. Было показано, что этот метод снижает уровень возбуждения пациента, снижает потребность в седативных препаратах и ​​улучшает синхронность в режимах неинвазивной вентиляции.

Текущая практическая модель исследователей предполагает, что пациенты с бронхиолитом, которым требуется более 1,5 л/кг HFNC или которым требуется неинвазивная вентиляция легких, будь то традиционным методом или методом NAVA, находятся на ведении в отделении интенсивной терапии. Оба метода неинвазивной вентиляции (традиционная и NAVA) используются регулярно. Респираторный статус пациента объединяется в показатель, известный как показатель тяжести дыхания (RSS), который учитывает частоту дыхания, одышку, втягивание и аускультативные данные, скорректированные с учетом возраста пациента. Значение RSS — это проверенный инструмент оценки с хорошей межисследовательской надежностью между MD, RN и RT. Он рассчитывается на 4-часовой основе для всех пациентов с бронхиолитом в отделении интенсивной терапии исследователя и помогает определить клиническое улучшение или ухудшение и лучше принять решение об увеличении или уменьшении поддержки.

Хотя многочисленные физиологические исследования демонстрируют снижение работы дыхания при инвазивной вентиляции NAVA, большинство педиатрических исследований, посвященных неинвазивной вентиляции NAVA, были направлены на определение улучшений синхронизации пациента и аппарата искусственной вентиляции легких. Цель проекта следователей двоякая. Исследовательская группа предполагает, что уровни Edi и показатели RSS будут положительно коррелировать у пациентов с бронхиолитом, что позволит использовать еще один показатель для оценки клинического статуса. Исследователи также предполагают, что улучшенная синхронизация NAVA-NIV может улучшить респираторный статус, измеряемый по показателям RSS и уровням Edi, уменьшить дальнейшую эскалацию респираторной поддержки, сократить необходимую продолжительность неинвазивной вентиляции и снизить частоту интубаций. Это улучшение будет более существенным при переходе от HFNC к NAVA-NIV по сравнению с переходом к обычному NIV.