Ventilação não invasiva versus assistência ventilatória ajustada neuralmente (NAVA) para o tratamento da bronquiolite

A bronquiolite é um diagnóstico comum em hospitais pediátricos e unidades de cuidados intensivos. A infecção viral em pacientes mais jovens geralmente resulta em aumento do trabalho respiratório, hipoxemia, ventilação prejudicada e aumento da carga de secreção. Em alguns casos, o tratamento da insuficiência respiratória grave inclui intubação e ventilação mecânica. A prática atual para pacientes com bronquiolite que necessitam de internação hospitalar é fornecer inicialmente ventilação não invasiva para melhorar a mecânica respiratória do paciente. Este suporte respiratório não invasivo pode variar desde uma simples cânula nasal, até uma cânula nasal de alto fluxo, até ventilação não invasiva com pressão positiva.

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece ar quente, umidificado e enriquecido com oxigênio. A terapia geralmente é prescrita com uma fração prescrita de oxigênio inalado (FiO2) administrada a 1-2 L/kg/min. Isso ajuda a melhorar a oxigenação, pois a alta taxa de fluxo pode “lavar” o dióxido de carbono nas vias aéreas superiores e, assim, reduzir o volume de ventilação do espaço morto.

A ventilação não invasiva (VNI) fornece essencialmente um método de suporte semelhante à ventilação invasiva sem o uso de tubo endotraqueal. Em vez disso, o suporte prescrito para as vias aéreas é fornecido de forma não invasiva por meio de uma cânula nasal especializada ou, para crianças maiores, de uma máscara facial oclusiva de tamanho apropriado. O ventilador fornece pressão expiratória final positiva (PEEP) com uma taxa de administração prescrita de uma pressão inspiratória definida (pressão inspiratória positiva ou controle de pressão). Este suporte ventilatório permite o fornecimento de uma FiO2 definida, ajuda a manter as vias aéreas abertas para reduzir a atelectasia e permite uma melhor oxigenação com melhor correspondência V/Q e melhora o trabalho respiratório. O ventilador analisa o fluxo gerado pelo esforço inspiratório do paciente e tenta fornecer a pressão inspiratória positiva prescrita no momento do esforço inspiratório do próprio paciente.

Uma das principais desvantagens da ventilação não invasiva para pacientes pediátricos jovens com bronquiolite é a dificuldade em alcançar sincronia entre o esforço do paciente e a pressão inspiratória positiva fornecida pelo ventilador. Isto é secundário ao grande vazamento de ar devido ao aparelho não invasivo e aos baixos fluxos inspiratórios gerados por esta população de pacientes. Assim, o ventilador e o paciente são frequentemente dissíncronos, o que pode na verdade aumentar o trabalho respiratório e a agitação, ao mesmo tempo que impede o suporte ventilatório fornecido.

A Assistência Ventilatória Neuralmente Ajustada (NAVA) tenta mitigar os danos da dessincronia ventilador/paciente. Essa modalidade utiliza um cateter especializado colocado no esôfago, muitas vezes por via nasogástrica, que tem a capacidade de monitorar a atividade elétrica do diafragma do paciente. Este cateter também pode ser utilizado para fornecer alimentos de forma semelhante a uma sonda nasogástrica básica. O cateter NAVA monitora tanto a ativação do diafragma do paciente (indicando o esforço respiratório do paciente) quanto a força dessa ativação, referida como atividade elétrica do diafragma (Edi) e medida em milivolts (µV). Estudos em humanos e animais correlacionaram positivamente os valores máximos de Edi com o trabalho respiratório e demonstraram valores mais elevados de Edi quando a patologia respiratória está presente . Com base no traçado Edi, o ventilador pode então fornecer pressão inspiratória positiva que seja sincronizada com o esforço respiratório do paciente e proporcional à força desse esforço através de um multiplicador denominado nível NAVA no ventilador. Foi demonstrado que esta modalidade melhora os níveis de agitação do paciente, reduz a necessidade de medicamentos sedativos e melhora a sincronia nos modos de ventilação não invasivos.

O modelo de prática atual dos investigadores implica que os pacientes com bronquiolite que necessitam de mais de 1,5L/kg de CNAF ou necessitam de ventilação não invasiva, seja por modalidade convencional ou NAVA, sejam tratados na UTIP. Ambas as modalidades de ventilação não invasiva (convencional e NAVA) são utilizadas rotineiramente. O estado respiratório do paciente é agregado em um valor conhecido como Pontuação de Gravidade Respiratória (RSS), que leva em consideração a frequência respiratória, dispneia, retrações e achados auscultatórios ajustados para a idade do paciente. O valor RSS é uma ferramenta de avaliação validada com boa confiabilidade interobservador entre MDs, RNs e RTs. É calculado a cada 4 horas para todos os pacientes com bronquiolite na UTIP do investigador e ajuda a determinar a melhora ou deterioração clínica e orientar melhor as decisões para aumentar ou diminuir o suporte.

Embora vários estudos fisiológicos demonstrem um trabalho respiratório reduzido com a ventilação invasiva NAVA, a maioria dos estudos pediátricos focados na ventilação não invasiva NAVA foram projetados para determinar melhorias na sincronização paciente/ventilador. Os objetivos do projeto dos investigadores são duplos. A equipe do estudo levanta a hipótese de que os níveis de Edi e as pontuações de RSS se correlacionarão positivamente para pacientes com bronquiolite, permitindo outra métrica para avaliar o estado clínico. Os investigadores também levantam a hipótese de que a sincronização melhorada no NAVA-NIV pode melhorar o estado respiratório medido pelas pontuações RSS e níveis Edi, reduzir novos escalonamentos no suporte respiratório, encurtar a duração da ventilação não invasiva necessária e reduzir as taxas de intubação. Esta melhoria será mais substancial na transição de CNAF para VNI-NAVA em comparação com a transição para VNI convencional.