Neinvazivní ventilace versus neurálně upravená ventilační asistence (NAVA) pro léčbu bronchiolitidy

Bronchiolitida je běžnou diagnózou v dětských nemocnicích a jednotkách intenzivní péče. Virová infekce u mladších pacientů často vede ke zvýšené dechové práci, hypoxémii, zhoršené ventilaci a zvýšené zátěži sekrecí. V některých případech léčba těžkého respiračního selhání zahrnuje intubaci a mechanickou ventilaci. Současná praxe u pacientů s bronchiolitidou, kteří vyžadují hospitalizaci, spočívá v počátečním zajištění neinvazivní ventilace, aby se zlepšila mechanika dýchání pacienta. Tato neinvazivní podpora dýchání se může pohybovat od jednoduché nosní kanyly přes vysokoprůtokovou nosní kanylu až po neinvazivní ventilaci pozitivním tlakem.

Nosní kanyla s vysokým průtokem (HFNC) poskytuje teplý, zvlhčený, kyslíkem obohacený vzduch. Terapie se běžně předepisuje předepsanou frakcí inhalovaného kyslíku (FiO2) dodávanou rychlostí 1-2 l/kg/min. To pomáhá zlepšit okysličení, protože vysoká rychlost proudění může „vyplavit“ oxid uhličitý v horních cestách dýchacích a snížit tak objem ventilace mrtvého prostoru.

Neinvazivní ventilace (NIV) v podstatě poskytuje podobný způsob podpory jako invazivní ventilace bez použití endotracheální kanyly. Předepsaná podpora dýchacích cest je místo toho dodávána neinvazivně prostřednictvím specializované nosní kanyly nebo u větších dětí okluzivní obličejovou maskou vhodné velikosti. Ventilátor poskytuje pozitivní výdechový tlak (PEEP) s předepsanou rychlostí dodání nastaveného inspiračního tlaku (pozitivní inspirační tlak nebo kontrola tlaku). Tato podpora ventilátoru umožňuje dodání nastaveného FiO2, pomáhá udržovat otevřené dýchací cesty ke snížení atelektázy a umožňuje lepší okysličení s lepším přizpůsobením V/Q a zlepšuje práci s dýcháním. Ventilátor analyzuje průtok generovaný inspiračním úsilím pacienta a pokouší se poskytnout předepsaný pozitivní inspirační tlak v době vlastního úsilí pacienta.

Jednou z hlavních nevýhod neinvazivní ventilace u mladých dětských pacientů s bronchiolitidou je obtížnost dosažení synchronizace mezi úsilím pacienta a pozitivním inspiračním tlakem dodávaným ventilátorem. To je sekundární vzhledem k velkému úniku vzduchu vzhledem k neinvazivnímu aparátu a nízkým inspiračním tokům generovaným touto populací pacientů. Ventilátor a pacient jsou tedy často dyssynchronní, což může ve skutečnosti zvýšit dechovou práci a agitovanost a zároveň bránit poskytované ventilační podpoře.

Neurally-Adjusted Ventilatory Assistance (NAVA) se pokouší zmírnit škody způsobené dyssynchronií ventilátoru/pacienta. Tato modalita využívá specializovaný katétr umístěný do jícnu, často nazogastrickou cestou, který má schopnost monitorovat elektrickou aktivitu pacientovy bránice. Tento katétr lze také použít k podávání potravy podobně jako základní nazogastrická sonda. Katétr NAVA monitoruje jak aktivaci pacientovy bránice (indikující dechové úsilí pacienta), tak sílu této aktivace, označovanou jako elektrická aktivita bránice (Edi) a měřenou v milivoltech (µV). Studie na lidech i na zvířatech pozitivně korelovaly vrcholové hodnoty Edi s prací při dýchání a prokázaly vyšší hodnoty Edi, když je přítomna respirační patologie. Na základě sledování Edi pak může ventilátor dodat pozitivní inspirační tlak, který je synchronní s dechovým úsilím pacienta a úměrný síle tohoto úsilí prostřednictvím násobiče označovaného jako úroveň NAVA na ventilátoru. Ukázalo se, že tato modalita zlepšuje úroveň agitovanosti pacienta, snižuje potřebu sedativních léků a zlepšuje synchronizaci v neinvazivních ventilačních režimech.

Současný praktický model výzkumných pracovníků znamená, že pacienti s bronchiolitidou, kteří vyžadují více než 1,5 l/kg HFNC nebo vyžadují neinvazivní ventilaci, ať už prostřednictvím konvenční nebo NAVA modality, jsou léčeni na PICU. Obě modality pro neinvazivní ventilaci (konvenční i NAVA) se používají rutinně. Stav dýchání pacienta je agregován do hodnoty známé jako skóre respirační závažnosti (RSS), která zohledňuje dechovou frekvenci, dušnost, retrakce a auskultační nálezy upravené pro věk pacienta. Hodnota RSS je ověřeným nástrojem pro hodnocení s dobrou spolehlivostí mezi pozorovateli mezi MD, RN a RT. Vypočítává se na 4hodinovém základě pro všechny pacienty s bronchiolitidou na PICU zkoušejícího a pomáhá určit klinické zlepšení nebo zhoršení a lépe vodí rozhodnutí pro zvýšení nebo snížení podpory.

Zatímco četné fyziologické studie prokazují sníženou práci dýchání s invazivní ventilací NAVA, většina pediatrických studií zaměřených na neinvazivní ventilaci NAVA byla navržena tak, aby zjistila zlepšení synchronizace pacient/ventilátor. Cíle projektu vyšetřovatelů jsou dvojí. Studijní tým předpokládá, že hladiny Edi a RSS skóre budou u pacientů s bronchiolitidou pozitivně korelovat, což umožní další metriku pro měření klinického stavu. Vyšetřovatelé také předpokládají, že zlepšená synchronizace na NAVA-NIV může zlepšit respirační stav měřený pomocí RSS skóre a úrovní Edi, snížit další eskalaci podpory dýchání, zkrátit délku požadované neinvazivní ventilace a snížit četnost intubace. Toto zlepšení bude podstatnější při přechodu z HFNC na NAVA-NIV ve srovnání s přechodem na konvenční-NIV.