Ventilación no invasiva versus asistencia ventilatoria con ajuste neural (NAVA) para el tratamiento de la bronquiolitis

La bronquiolitis es un diagnóstico común en hospitales pediátricos y unidades de cuidados críticos. La infección viral en pacientes más jóvenes a menudo resulta en un aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, alteración de la ventilación y aumento de la carga de secreciones. En algunos casos, el tratamiento de la insuficiencia respiratoria grave incluye intubación y ventilación mecánica. La práctica actual para los pacientes con bronquiolitis que requieren ingreso hospitalario es proporcionar inicialmente ventilación no invasiva para mejorar la mecánica respiratoria del paciente. Este soporte respiratorio no invasivo puede variar desde una simple cánula nasal hasta una cánula nasal de alto flujo y ventilación con presión positiva no invasiva.

La cánula nasal de alto flujo (HFNC) proporciona aire cálido, humidificado y enriquecido con oxígeno. La terapia comúnmente se prescribe con una fracción prescrita de oxígeno inhalado (FiO2) administrada a 1-2 L/kg/min. Esto ayuda a mejorar la oxigenación ya que la alta tasa de flujo puede "eliminar" el dióxido de carbono de las vías respiratorias superiores y así reducir el volumen de ventilación del espacio muerto.

La ventilación no invasiva (VNI) esencialmente proporciona un método de apoyo similar al de la ventilación invasiva sin el uso de un tubo endotraqueal. En cambio, el soporte prescrito para las vías respiratorias se administra de forma no invasiva a través de una cánula nasal especializada o, para niños más grandes, una mascarilla oclusiva del tamaño adecuado. El ventilador proporciona presión espiratoria final positiva (PEEP) con una tasa de administración prescrita de una presión inspiratoria establecida (presión inspiratoria positiva o control de presión). Este soporte ventilatorio permite la administración de una FiO2 establecida, ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas para reducir la atelectasia y permitir una mejor oxigenación con una mejor adaptación V/Q y mejora el trabajo respiratorio. El ventilador analiza el flujo generado por el esfuerzo inspiratorio del paciente e intenta proporcionar la presión inspiratoria positiva prescrita en el momento del propio esfuerzo del paciente.

Uno de los principales inconvenientes de la ventilación no invasiva para pacientes pediátricos jóvenes con bronquiolitis es la dificultad para lograr la sincronía entre el esfuerzo del paciente y la presión inspiratoria positiva administrada por el ventilador. Esto es secundario a la gran fuga de aire dada la utilización de aparatos no invasivos y los bajos flujos inspiratorios generados por esta población de pacientes. Por lo tanto, el ventilador y el paciente a menudo no están sincronizados, lo que en realidad puede aumentar el trabajo respiratorio y la agitación, al tiempo que impide el soporte ventilatorio proporcionado.

La asistencia ventilatoria con ajuste neuronal (NAVA) intenta mitigar los daños de la disincronía entre ventilador y paciente. Esta modalidad utiliza un catéter especializado colocado en el esófago, a menudo por vía nasogástrica, que tiene la capacidad de monitorear la actividad eléctrica del diafragma del paciente. Este catéter también se puede utilizar para administrar alimentos de manera similar a una sonda nasogástrica básica. El catéter NAVA monitorea tanto la activación del diafragma del paciente (lo que indica el esfuerzo respiratorio del paciente) como la fuerza de esta activación, denominada actividad eléctrica del diafragma (Edi) y medida en milivoltios (μV). Tanto los estudios en humanos como en animales han correlacionado positivamente los valores máximos de Edi con el trabajo respiratorio y han demostrado valores más altos de Edi cuando hay patología respiratoria presente. Según el trazado de Edi, el ventilador puede administrar una presión inspiratoria positiva que es sincrónica tanto con el esfuerzo respiratorio del paciente como proporcional a la fuerza de este esfuerzo a través de un multiplicador denominado nivel NAVA en el ventilador. Se ha demostrado que esta modalidad mejora los niveles de agitación del paciente, reduce la necesidad de medicamentos sedantes y mejora la sincronía en los modos de ventilación no invasivos.

El modelo de práctica actual de los investigadores implica que los pacientes con bronquiolitis que requieren más de 1,5 l/kg de HFNC o requieren ventilación no invasiva, ya sea mediante modalidad convencional o NAVA, sean tratados en la UCIP. Ambas modalidades de ventilación no invasiva (convencional y NAVA) se utilizan de forma rutinaria. El estado respiratorio del paciente se agrega en un valor conocido como puntuación de gravedad respiratoria (RSS), que representa la frecuencia respiratoria, la disnea, las retracciones y los hallazgos auscultatorios ajustados a la edad del paciente. El valor RSS es una herramienta de evaluación validada con buena confiabilidad interobservador entre MD, RN y RT. Se calcula cada 4 horas para todos los pacientes con bronquiolitis en la UCIP del investigador y ayuda a determinar la mejora o el deterioro clínico y orientar mejor las decisiones para aumentar o disminuir el apoyo.

Si bien múltiples estudios fisiológicos demuestran una reducción del trabajo respiratorio con la ventilación NAVA invasiva, la mayoría de los estudios pediátricos centrados en la ventilación NAVA no invasiva se diseñaron para determinar mejoras en la sincronización paciente/ventilador. Los objetivos del proyecto de los investigadores son dobles. El equipo del estudio plantea la hipótesis de que los niveles de Edi y las puntuaciones RSS se correlacionarán positivamente en los pacientes con bronquiolitis, lo que permitirá otra métrica para medir el estado clínico. Los investigadores también plantean la hipótesis de que la sincronización mejorada en NAVA-NIV puede mejorar el estado respiratorio medido por puntuaciones RSS y niveles de Edi, reducir mayores aumentos en la asistencia respiratoria, acortar la duración de la ventilación no invasiva requerida y reducir las tasas de intubación. Esta mejora será más sustancial cuando se realice la transición de HFNC a NAVA-NIV en comparación con la transición a NIV convencional.