Kétorolac intra-nasal pour la douleur aiguë associée au stent urétéral après une urétéroscopie pour la maladie des calculs

La maladie des calculs urinaires (USD) entraîne des douleurs, une qualité de vie diminuée, des absences au travail et à l'école, une maladie rénale chronique et une insuffisance rénale.1-5 La prévalence des calculs rénaux chez les adultes est passée à près de 9 % en 2010 aux États-Unis (US). Le taux de récidive à 5 ans sans traitement est de 53 %6,7. L'utilisation croissante d'une approche urétéroscopique pour traiter la lithiase urinaire a conduit à une proportion accrue de patients atteints de calculs subissant la pose d'un stent urétéral.

Aux États-Unis, environ 90 % des patients reçoivent un stent urétéral après une urétéroscopie. Certains patients qui subissent la pose d'un stent urétéral présentent des symptômes importants et débilitants d'urgence urinaire, de fréquence urinaire, de douleurs sus-pubiennes et de flanc et d'incontinence. Le traitement de ces symptômes repose depuis toujours en grande partie sur les analgésiques opioïdes. Cependant, l’accent récemment mis sur les risques associés aux médicaments opioïdes a réduit leur utilisation et a ouvert la voie à des approches alternatives. En tant que tels, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) font désormais partie intégrante des techniques multimodales visant à atténuer la douleur postopératoire et l'inconfort associé au stent de l'uretère.

Le kétorolac, un AINS, peut être utilisé dans le traitement de la douleur aiguë liée à une obstruction urétérale, à une colique néphrétique et à un stent uretral à demeure. Il existe quatre formulations disponibles de kétorolac : orale, intramusculaire (IM), intra-nasale (IN) et intraveineuse (IV). Les formulations non orales sont connues pour avoir un délai d’action plus rapide et un effet analgésique maximal plus précoce.8 Contrairement au kétorolac injectable (IM ou IV) qui doit être administré par un prestataire clinique, le kétorolac IN peut facilement être auto-administré.9 De plus, la pharmacocinétique favorable du kétorolac IN permet son efficacité significative dans le soulagement rapide de la douleur sans avoir recours à des médicaments opioïdes. Cependant, l’un des principaux obstacles au kétorolac intra-nasal est son coût. Un traitement intra-nasal peut coûter plus de 1 500 $, contre 20 $ pour le kétorolac oral.

Le kétorolac prévient les rencontres cliniques imprévues liées aux coliques néphrétiques après le retrait du stent.10 L'équipe d'étude a récemment publié les résultats d'un essai randomisé comparant l'injection intramusculaire de kétorolac à un placebo au moment où le retrait du stent urétéral réduisait l'incidence des retours imprévus à la clinique ou des visites aux urgences. Bien que cet essai visait le petit nombre de patients qui développent une colique urétérale sévère après le retrait du stent, les enquêteurs estiment que les fortes propriétés anti-inflammatoires du kétorolac peuvent être exploitées pour atténuer les symptômes aigus du stent urétéral à demeure.

Bien qu'il ne soit pas possible de traiter empiriquement tous les patients porteurs d'un stent avec le kétorolac IN, il peut exister un sous-ensemble identifiable de patients susceptibles de bénéficier de cette formulation. Sa pharmacocinétique favorable lui confère une efficacité significative pour soulager rapidement la douleur sans avoir recours à des médicaments opioïdes. Cela fait du kétorolac IN une option intéressante qui peut réduire les rencontres cliniques imprévues liées à l'inconfort du stent de l'uretère à demeure. Surtout lorsque le coût des visites postopératoires aux urgences, qui peuvent inclure des tests de laboratoire, une tomodensitométrie, des médicaments IV et une éventuelle admission, peut éclipser le coût du kétorolac IN.

De plus, une analyse qualitative récente publiée par Harper et al. dans l’étude STudy to Enhance uNderstanding of sTent-associated Symptoms (STENTS) révèle une expérience très variable des patients avec les stents.11 Pour certains, l’expérience négative du stent peut changer la vie. Il existe donc un besoin crucial d’améliorer la douleur et la qualité de vie des personnes nécessitant la pose d’un stent urétéral. Idéalement, cela peut être fait de manière ciblée pour offrir davantage de soulagement aux patients les plus à risque de développer des symptômes graves.