Cetorolaco intranasal para dor aguda associada ao stent ureteral após ureteroscopia para doença de cálculo

A doença de cálculos urinários (USD) causa dor, diminuição da qualidade de vida, falta ao trabalho e à escola, doença renal crônica e insuficiência renal.1-5 A prevalência de cálculos renais em adultos aumentou para quase 9% em 2010 nos Estados Unidos (EUA). A taxa de recorrência em 5 anos sem tratamento é de 53%.6,7 A utilização crescente de uma abordagem ureteroscópica para tratar a urolitíase levou a um aumento na proporção de pacientes com cálculos submetidos à colocação de stent ureteral.

Nos EUA, aproximadamente 90% dos pacientes recebem um stent ureteral após a ureteroscopia. Alguns pacientes submetidos à colocação de stent ureteral apresentam sintomas significativos e debilitantes de urgência urinária, frequência, dor suprapúbica e nos flancos e incontinência. O tratamento desses sintomas tem dependido historicamente de analgésicos opioides. No entanto, a ênfase recente no risco associado aos medicamentos opiáceos reduziu o seu uso e abriu caminho para abordagens alternativas. Como tal, os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) tornaram-se parte integrante das técnicas multimodais para atenuar a dor pós-operatória e o desconforto associado ao stent do ureter.

O cetorolaco, um AINE, pode ser usado no tratamento da dor aguda relacionada à obstrução ureteral, cólica renal e stent ureteral permanente. Existem quatro formulações disponíveis de cetorolaco: oral, intramuscular (IM), intranasal (IN) e intravenosa (IV). Sabe-se que as formulações não orais têm início de ação mais rápido e pico de efeito analgésico mais precoce.8 Ao contrário do cetorolaco injetável (IM ou IV), que precisa ser administrado por um médico, o cetorolaco IN pode ser convenientemente autoadministrado.9 Além disso, a farmacocinética favorável do cetorolaco IN permite a sua eficácia significativa no alívio oportuno da dor sem a necessidade de medicamentos opioides. No entanto, uma das barreiras significativas do cetorolaco intranasal é o custo. Um curso intranasal pode custar mais de US$ 1.500 em comparação com US$ 20 de cetorolaco oral.

O cetorolaco previne encontros clínicos não planejados relacionados à cólica renal após a remoção do stent.10 A equipe de estudo publicou recentemente os resultados de um estudo randomizado comparando a injeção intramuscular de cetorolaco com placebo no momento em que a remoção do stent ureteral reduziu a incidência de retornos clínicos não planejados ou visitas ao pronto-socorro. Embora este estudo tenha como objetivo o pequeno número de pacientes que desenvolvem cólica ureteral grave após a remoção do stent, os investigadores acreditam que as fortes propriedades anti-inflamatórias do cetorolaco podem ser aproveitadas para mitigar os sintomas agudos do stent ureteral permanente.

Embora não seja viável tratar empiricamente todos os pacientes com stent com cetorolaco IN, pode haver um subconjunto identificável de pacientes que podem se beneficiar desta formulação. Sua farmacocinética favorável permite sua eficácia significativa no alívio oportuno da dor, sem a necessidade de medicamentos opioides. Isso torna o cetorolaco IN uma opção intrigante que pode diminuir encontros clínicos não planejados relacionados ao desconforto permanente do stent do ureter. Especialmente quando o custo de visitas pós-operatórias ao pronto-socorro, que podem incluir exames laboratoriais, tomografia computadorizada, medicação intravenosa e possível internação, pode diminuir o custo do cetorolaco IN.

Além disso, uma análise qualitativa recente publicada por Harper et al no estudo STudy to Enhance uNderstanding of sTent-associated Sintomas (STENTS) revela uma experiência altamente variável do paciente com stents.11 Para alguns, a experiência negativa do stent pode alterar a vida. Portanto, há uma necessidade crítica de melhorar a dor e a qualidade de vida daqueles que necessitam de implante de stent ureteral. Idealmente, isso pode ser feito de forma direcionada para oferecer mais alívio aos pacientes com maior risco de sintomas graves.