Ketorolac intranasale per il dolore acuto associato allo stent ureterale dopo ureteroscopia per malattia dei calcoli

La calcolosi urinaria (USD) provoca dolore, ridotta qualità della vita, assenza di lavoro e scuola, malattia renale cronica e insufficienza renale.1-5 La prevalenza della malattia dei calcoli renali negli adulti è aumentata fino a quasi il 9% a partire dal 2010 negli Stati Uniti (USA). Il tasso di recidiva a 5 anni senza trattamento è del 53%.6,7 Il crescente utilizzo di un approccio ureteroscopico per il trattamento dell’urolitiasi ha portato ad un aumento della percentuale di pazienti con calcoli sottoposti a posizionamento di stent ureterale.

Negli Stati Uniti, circa il 90% dei pazienti riceve uno stent ureterale dopo l'ureteroscopia. Alcuni pazienti sottoposti a posizionamento di stent ureterale sperimentano sintomi significativi e debilitanti di urgenza urinaria, frequenza, dolore sovrapubico e al fianco e incontinenza. Storicamente il trattamento di questi sintomi si è basato in larga misura sugli antidolorifici oppioidi. Tuttavia, la recente enfasi sul rischio associato ai farmaci oppioidi ne ha ridotto l’uso e ha aperto la strada ad approcci alternativi. Pertanto, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono diventati parte integrante delle tecniche multimodali per mitigare il dolore postoperatorio e il disagio associato allo stent ureterale.

Il ketorolac, un FANS, può essere utilizzato nella gestione del dolore acuto correlato all’ostruzione ureterale, alla colica renale e allo stent ureterale a permanenza. Sono disponibili quattro formulazioni di ketorolac: orale, intramuscolare (IM), intranasale (IN) ed endovenosa (IV). È noto che le formulazioni non orali hanno un inizio d'azione più rapido e un effetto analgesico di picco più precoce.8 A differenza del ketorolac iniettabile (IM o IV) che deve essere somministrato da un medico, il ketorolac IN può essere convenientemente autosomministrato.9 Inoltre, la farmacocinetica favorevole di IN ketorolac consente la sua significativa efficacia nel fornire un tempestivo sollievo dal dolore senza la necessità di farmaci oppioidi. Tuttavia, uno degli ostacoli significativi del ketorolac intranasale è il costo. Un ciclo intranasale può costare fino a $ 1500 rispetto ai $ 20 del ketorolac orale.

Ketorolac previene gli incontri clinici non pianificati correlati alle coliche renali dopo la rimozione dello stent.10 Il team di studio ha recentemente pubblicato i risultati del team di studio di uno studio randomizzato che confrontava l'iniezione intramuscolare di ketorolac con placebo nel momento in cui la rimozione dello stent ureterale riduceva l'incidenza di ritorni clinici non pianificati o di visite al pronto soccorso. Sebbene questo studio fosse rivolto al piccolo numero di pazienti che sviluppano coliche ureterali gravi in ​​seguito alla rimozione dello stent, i ricercatori ritengono che le forti proprietà antinfiammatorie di ketorolac possano essere sfruttate per mitigare i sintomi acuti dello stent ureterale a permanenza.

Sebbene non sia possibile trattare empiricamente tutti i pazienti sottoposti a stent con IN ketorolac, potrebbe esserci un sottogruppo identificabile di pazienti che potrebbero trarre beneficio da questa formulazione. La sua farmacocinetica favorevole consente la sua significativa efficacia nel fornire un tempestivo sollievo dal dolore senza la necessità di farmaci oppioidi. Ciò rende IN ketorolac un'opzione interessante che può ridurre gli eventi clinici non pianificati legati al disagio dello stent ureterale a permanenza. Soprattutto quando il costo delle visite postoperatorie al pronto soccorso che possono includere test di laboratorio, tomografia computerizzata, farmaci per via endovenosa e possibile ricovero può far impallidire il costo di IN ketorolac.

Inoltre, una recente analisi qualitativa pubblicata da Harper et al nello studio STudy to Enhance uNderstanding of sTent-associated Symptoms (STENTS) rivela un'esperienza del paziente altamente variabile con gli stent.11 Per alcuni, l’esperienza negativa dello stent può cambiare la vita. Pertanto, esiste un’esigenza fondamentale di migliorare il dolore e la qualità della vita di coloro che necessitano di stent ureterale. Idealmente, questo può essere fatto in modo diretto per offrire maggiore sollievo ai pazienti più a rischio di sintomi gravi.