Ketorolaco intranasal para el dolor agudo asociado al stent ureteral después de una ureteroscopia por litiasis

La enfermedad de cálculos urinarios (USD) provoca dolor, disminución de la calidad de vida, falta de trabajo y escuela, enfermedad renal crónica e insuficiencia renal.1-5 La prevalencia de la enfermedad de cálculos renales en adultos ha aumentado a casi el 9% en 2010 en los Estados Unidos (EE. UU.). La tasa de recurrencia a 5 años sin tratamiento es del 53%.6,7 La creciente utilización de un abordaje ureteroscópico para tratar la urolitiasis ha llevado a una mayor proporción de pacientes con cálculos a los que se les coloca un stent ureteral.

En los EE. UU., aproximadamente el 90% de los pacientes reciben un stent ureteral después de la ureteroscopia. Algunos pacientes a los que se les coloca un stent ureteral experimentan síntomas significativos y debilitantes de urgencia urinaria, polaquiuria, dolor suprapúbico y en el flanco e incontinencia. Históricamente, el tratamiento de estos síntomas ha dependido en gran medida de analgésicos opioides. Sin embargo, el énfasis reciente en el riesgo asociado con los medicamentos opioides ha reducido su uso y allanó el camino para enfoques alternativos. Como tal, los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se han convertido en una parte integral de las técnicas multimodales para mitigar el dolor posoperatorio y las molestias asociadas al stent ureteral.

El ketorolaco, un AINE, se puede utilizar en el tratamiento del dolor agudo relacionado con la obstrucción ureteral, el cólico renal y el stent ureteral permanente. Hay cuatro formulaciones disponibles de ketorolaco: oral, intramuscular (IM), intranasal (IN) e intravenosa (IV). Se sabe que las formulaciones no orales tienen un inicio de acción más rápido y un efecto analgésico máximo más temprano.8 A diferencia del ketorolaco inyectable (IM o IV) que debe ser administrado por un proveedor clínico, el ketorolaco IN puede ser convenientemente autoadministrado.9 Además, la farmacocinética favorable del ketorolaco IN permite su eficacia significativa para proporcionar un alivio oportuno del dolor sin la necesidad de medicamentos opioides. Sin embargo, una de las barreras importantes del ketorolaco intranasal es el costo. Un tratamiento intranasal puede costar más de $1500 en comparación con los $20 del ketorolaco oral.

El ketorolaco previene los encuentros clínicos no planificados relacionados con el cólico renal después de la extracción del stent.10 El equipo de estudio publicó recientemente los resultados de un ensayo aleatorio que comparó la inyección intramuscular de ketorolaco con placebo en el momento en que la extracción del stent ureteral redujo la incidencia de regresos no planificados a la clínica o visitas a la sala de emergencias. Si bien este ensayo estuvo dirigido a un pequeño número de pacientes que desarrollan cólicos ureterales graves después de la extracción del stent, los investigadores creen que las fuertes propiedades antiinflamatorias del ketorolaco se pueden aprovechar para mitigar los síntomas agudos del stent ureteral permanente.

Si bien no es factible tratar empíricamente a todos los pacientes con stent con ketorolaco IN, puede haber un subconjunto identificable de pacientes que pueden beneficiarse de esta formulación. Su farmacocinética favorable permite su importante eficacia para proporcionar un alivio oportuno del dolor sin la necesidad de medicamentos opioides. Esto hace que el ketorolaco IN sea una opción interesante que puede disminuir los encuentros clínicos no planificados relacionados con las molestias del stent ureteral permanente. Especialmente cuando el costo de las visitas posoperatorias a la sala de emergencias, que pueden incluir pruebas de laboratorio, tomografía computarizada, medicación intravenosa y posible admisión, pueden eclipsar el costo del ketorolaco IN.

Además, un análisis cualitativo reciente publicado por Harper et al en el Estudio para mejorar la comprensión de los síntomas asociados a los stents (STENTS) revela una experiencia del paciente muy variable con los stents.11 Para algunos, la experiencia negativa del stent puede alterar sus vidas. Por lo tanto, existe una necesidad crítica de mejorar el dolor y la calidad de vida de quienes requieren la colocación de stents ureterales. Idealmente, esto se puede hacer de forma dirigida para ofrecer más alivio a aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir síntomas graves.