Utilisation de l'acide tranexamique sur la douleur, la mobilité et les saignements après une arthroplastie totale de la hanche et du genou : (TXA)

L'arthroplastie totale du genou (PTG) et l'arthroplastie totale de la hanche (PTH) font partie des interventions chirurgicales les plus courantes pratiquées chez les patients âgés, la principale indication étant l'arthrose terminale. Bien que ces procédures puissent entraîner une quantité importante de saignements, de douleurs et de raideurs postopératoires, elles sont de plus en plus pratiquées sous forme de chirurgies d'un jour et avec une durée de séjour réduite.

L'acide tranexamique (TXA) est un agent antifibrinolytique développé dans les années 1960 qui a été utilisé en toute sécurité pour réduire la perte de sang, les taux de transfusion et la mortalité associée aux saignements en traumatologie, en obstétrique et en chirurgie orthopédique, y compris les soins des fractures de la hanche et les arthroplasties.

Le profil d’efficacité et d’innocuité du TXA a été largement étudié dans de nombreux essais cliniques et études observationnelles. Son large éventail d’applications, combiné à son rapport bénéfice-risque favorable, a conduit à l’incorporation du TXA dans les directives et protocoles cliniques du monde entier.

La norme de soins actuelle à St-Mary's pour l'utilisation du TXA est d'un gramme administré par voie intraveineuse (IV) au début du remplacement et d'un gramme administré pendant la cimentation. Cependant, malgré les avantages établis du TXA, le schéma posologique optimal continue de faire l’objet de recherches et de discussions en cours.

TXA et taux d'hémoglobine et d'hématocrite postopératoires Il a été démontré que l'utilisation du TXA dans les arthroplasties du genou et de la hanche présente des avantages clairs et significatifs dans la réduction de la baisse postopératoire de l'hémoglobine (Hb) et de l'hématocrite (Hct), mais la durée d'utilisation a variait d'une dose préopératoire unique à un traitement prolongé de 14 jours. Wu et coll. (2020) ont signalé une Hb et une Hct postopératoires plus élevées après une PTH et une PTG en utilisant un traitement de trois jours par TXA par rapport à une dose préopératoire unique de 1,5 g. Legnani et coll. (2019), cependant, n’ont montré aucun avantage supplémentaire lié à l’ajout d’une deuxième dose postopératoire à la dose préopératoire unique. De même, Kang et al. (2021) ont réalisé un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant les doses de TXA avant, pendant et trois heures après l'opération à des doses supplémentaires à six et 12 heures et n'ont montré aucun avantage supplémentaire des deux doses supplémentaires sur les niveaux d'Hb ou d'Hct. . Contrairement à cela, trois ECR réalisés en 2019 et 2021 ont montré une amélioration des taux d'Hb et d'Hct avec l'utilisation du TXA au-delà d'un minimum de sept heures postopératoires et deux (Wang et al. et Magill et al.) impliquaient l'utilisation du TXA administré par bouche (PO), ce qui est idéal en milieu ambulatoire.

TXA et déambulation/mouvement La majorité des études impliquant différentes doses de TXA après une PTH et une PTG n'ont pas évalué le mouvement articulaire ni la déambulation en postopératoire. Ceux-ci peuvent avoir un impact sur la satisfaction des patients ainsi que sur la capacité à se mobiliser et à pouvoir quitter l’hôpital plus tôt. Grosso et coll. (2018) ont comparé le TXA à un placebo et ont démontré que les patients ayant reçu du TXA déambulaient 20 % de plus lors des séances de physiothérapie. Wang et coll. (2019) ont comparé plusieurs schémas thérapeutiques TXA, des patients recevant un minimum de trois doses postopératoires (un maximum de quatre doses postopératoires ont été étudiées) ayant une amplitude de mouvement (ROM) significativement meilleure que les patients qui en avaient reçu moins. De plus, ces patients ont signalé moins de douleurs postopératoires.

TXA et complications Aucune augmentation des événements indésirables n'a été rapportée dans aucune de ces études suite à une utilisation prolongée du TXA. Les événements cardiovasculaires, la thrombose veineuse profonde (TVP), l'embolie pulmonaire (EP), l'insuffisance rénale ou la thrombose superficielle n'étaient pas différents entre les groupes d'étude dans les rares cas où ils se sont produits, même avec du TXA oral administré jusqu'à 14 jours après l'opération (A ).

À l'Hôpital St-Mary, on compte un grand nombre de PTG et PTH, environ 1 100 par année (600 genoux, 500 hanches), ce qui en fait l'hôpital le plus productif pratiquant ces interventions au Québec. En outre, en partie sous l’effet des contraintes liées à la pandémie au cours des trois dernières années, il a réussi à réduire en toute sécurité la durée du séjour des patients et à convertir des centaines de patients à la chirurgie ambulatoire. Les saignements demeurent cependant une source importante d’anxiété pour les patients, puisque 10 % des cas ambulatoires nécessitent des soins supplémentaires en CLSC, voire un retour à l’hôpital. Une mobilisation rapide et une diminution de la douleur postopératoire sont également des facteurs clés pour une sortie rapide et sûre de l'hôpital.

Cet ECR vise à comparer la posologie standard actuelle de TXA à des doses supplémentaires de TXA administrées par voie orale en postopératoire pour les patients PTH et PTG. L'objectif est de comparer les éléments suivants entre les groupes d'étude : saignement visible sur le pansement postopératoire, mobilisation (pas, temps de déplacement), douleur (échelle visuelle analogique), fonction (échelles Oxford de la hanche et du genou) et ROM à quatre à six semaines.