Surveillance continue de la glycémie sous-cutanée chez les patients critiques

Les perturbations du contrôle glycémique, notamment le diabète de type 1 et 2, sont de plus en plus répandues dans la population générale, et des estimations suggèrent que cette tendance se poursuivra pendant au moins les 20 prochaines années. Les patients gravement malades sont particulièrement prédisposés aux altérations glycémiques dues, entre autres facteurs, au stress, au jeûne, aux infections et aux traitements administrés.

L'hyperglycémie est préjudiciable aux patients gravement malades. Des taux de glucose sanguin élevés et soutenus entraînent une immunosuppression, entravant la fonction leucocytaire, réduisant la capacité phagocytaire et altérant la fonction du complément. De plus, l’hyperglycémie renforce les mécanismes pro-inflammatoires et le stress oxydatif. La gestion hémodynamique est également affectée, entraînant un dysfonctionnement endothélial et une diurèse osmotique, favorisant la déshydratation, les déséquilibres électrolytiques et l'hypoperfusion tissulaire.

Pour cette raison, la plupart des recommandations actuelles en matière de contrôle glycémique chez les patients gravement malades conseillent un traitement à l'insuline lorsque la glycémie dépasse 180 mg/dL. Cependant, la plage de glycémie idéale pour maintenir les patients reste un sujet de débat car, même si l'on sait que l'hyperglycémie est nocive, son traitement comporte un risque élevé d'hypoglycémie. Une hypoglycémie sévère (glucose <40 mg/dL) augmente le risque de décès de plus de 3 fois chez les patients gravement malades.

L'incidence de l'hypoglycémie chez les patients gravement malades varie considérablement en fonction du type de patient et du protocole utilisé pour contrôler l'hyperglycémie. De manière générale, on estime qu’entre 3 % et 20 % des patients gravement malades peuvent souffrir d’hypoglycémie grave au cours de leur hospitalisation. D’un autre côté, l’hypoglycémie peut être facilement prévenue ou traitée chez les patients hospitalisés grâce à la perfusion de solutions de glucose si elle est correctement identifiée.

Ces dernières années, l’utilisation de capteurs de surveillance continue du glucose sous-cutané (CGM) a révolutionné la pratique clinique chez les patients diabétiques non hospitalisés. La glycémie sous-cutanée est directement liée à la glycémie capillaire et à la glycémie artérielle, de sorte que les modifications de la concentration de glycémie seront transmises au tissu sous-cutané dans les 5 à 10 minutes suivantes. Il a été démontré que la CGM chez les patients gravement malades réduit considérablement l'incidence de l'hypoglycémie, de la mortalité et de la variabilité glycémique par rapport à la pratique standard.

Compte tenu des données actuelles, l'unité de soins intensifs (USI) de l'hôpital universitaire HLA Moncloa a élaboré un guide pour l'utilisation des capteurs CGM chez les patients gravement malades recevant un traitement à l'insuline, dans le but principal de réduire les épisodes d'hypoglycémie sévère chez ces patients. Ce guide est utilisé depuis mai 2023 (voir ANNEXE).

La principale utilité de ces capteurs chez les patients gravement malades est de détecter les individus à risque d’hypoglycémie, que nous pouvons considérer comme des événements hypoglycémiques potentiels. Cependant, à notre connaissance, il n'existe actuellement aucune pratique clinique unifiée concernant l'utilisation de ces dispositifs chez les patients gravement malades, et il n'est pas possible de trouver des lignes directrices de pratique clinique ou des recommandations pour les seuils de détection d'événements hypoglycémiques potentiels ou des études décrivant les caractéristiques de ces événements.

Conception:

Il s'agit d'une étude monocentrique, observationnelle, descriptive, longitudinale et prospective.

Portée et population étudiée :

L'étude sera menée chez des patients admis à l'USI de l'hôpital HLA Moncloa sur quatre ans.

Procédures:

Tous les patients admis à l'unité de soins intensifs (USI) qui sont des candidats potentiels à l'inclusion dans l'étude en seront informés et leur consentement éclairé sera demandé.

S'ils acceptent de participer, les critères d'inclusion seront assurés. Par conséquent, un capteur de surveillance continue du glucose sera placé conformément aux instructions détaillées de l'ANNEXE 1.

Les patients recevront des traitements selon la pratique clinique habituelle du centre et selon les critères de leur médecin responsable en fonction des caractéristiques du patient dans chaque cas.

L'appareil enregistre les mesures de glucose toutes les 5 minutes. Les informations sont automatiquement enregistrées sur l'appareil de lecture.

Si à tout moment l'appareil détecte une hypoglycémie potentielle, le personnel soignant agira conformément au guide de placement de l'appareil (ANNEXE 1), qui détaille la procédure à suivre. Si confirmée, la correction sera effectuée selon les critères du médecin responsable.

Au moment de la sortie ou du décès du patient, le chercheur principal examinera les antécédents médicaux du patient pour créer une base de données pseudonymisée qui comprend les variables de l'étude du patient, les traitements et la durée du séjour aux soins intensifs, ainsi que les enregistrements de glycémie effectués par le dispositif de surveillance continue. . Ces informations seront conservées pendant 5 ans sur le serveur intranet de l'hôpital avec d'autres informations confidentielles de l'unité de soins intensifs de l'hôpital HLA Moncloa.

Alarmes :

Les alarmes seront configurées avec le lecteur de capteur Freestyle Libre 2 de la même manière pour tous les patients.

Alarme de glucose faible (glycémie sous-cutanée <80 mg/dL) :

Après l'alarme, la glycémie capillaire, artérielle ou veineuse sera vérifiée et des mesures seront prises selon le protocole standard de l'USI de l'hôpital HLA Moncloa.

Définitions de l’hypoglycémie :

Hypoglycémie potentielle : toute mesure continue de glucose sous-cutané inférieure à 80 mg/dL confirmée par la vérification des valeurs de glycémie capillaire, artérielle ou veineuse jusqu'à 90 mg/dL (une marge de 10 mg/dL de différence entre le glucose sous-cutané et le glucose sanguin obtenu sera acceptée. pour la confirmation de l'hypoglycémie).

Hypoglycémie sévère : toute mesure de glucose inférieure à 40 mg/dL, que ce soit dans le sang capillaire, artériel ou veineux.

Hypoglycémie modérée : Toute mesure de glucose comprise entre 40 et 54 mg/dL, que ce soit dans le sang capillaire, artériel ou veineux.

Hypoglycémie légère : toute mesure de glucose comprise entre 55 et 69 mg/dL, que ce soit dans le sang capillaire, artériel ou veineux.

Fausse hypoglycémie : toute mesure continue de glycémie sous-cutanée inférieure à 80 mg/dL est rejetée en vérifiant les valeurs de glycémie capillaire, artérielle ou veineuse supérieures à 90 mg/dL.

Glucose capillaire, artériel et veineux :

Les patients gravement malades subissent régulièrement des mesures de glycémie plusieurs fois au cours de la journée et en réponse à des symptômes spécifiques (étourdissements, fatigue, faiblesse, maux de tête, confusion, troubles de la parole, vision floue, convulsions et coma). Cela comprend les mesures de glycémie capillaire au chevet du patient, les analyses des gaz du sang artériel ou les tests de glycémie en laboratoire sur du sang artériel ou veineux.

Les résultats de toutes les déterminations de glycémie effectuées sur le patient seront systématiquement enregistrées. De cette façon, l'incidence et le taux d'incidence des hypoglycémies légères, modérées et sévères survenant pendant l'hospitalisation seront documentés.