Continue subcutane glucosemonitoring bij kritieke patiënten

De verstoringen in de glykemische controle, waaronder diabetes type 1 en 2, komen steeds vaker voor in de algemene bevolking, waarbij schattingen suggereren dat deze trend zich minstens de komende twintig jaar zal voortzetten. Patiënten in kritieke toestand zijn bijzonder vatbaar voor glycemische veranderingen als gevolg van onder meer stress, vasten, infecties en toegediende behandelingen.

Hyperglykemie is schadelijk voor ernstig zieke patiënten. Aanhoudend verhoogde bloedglucosewaarden leiden tot immunosuppressie, waardoor de leukocytfunctie wordt belemmerd, de fagocytische capaciteit wordt verminderd en de complementfunctie verandert. Bovendien versterkt hyperglycemie pro-inflammatoire mechanismen en oxidatieve stress. Ook de hemodynamische behandeling wordt beïnvloed, wat resulteert in endotheliale disfunctie en osmotische diurese, wat uitdroging, verstoorde elektrolytenbalans en weefselhypoperfusie bevordert.

Om deze reden adviseren de meeste huidige aanbevelingen voor glykemische controle bij ernstig zieke patiënten een behandeling met insuline wanneer de bloedglucosewaarden hoger zijn dan 180 mg/dl. Het ideale glucosebereik voor het handhaven van patiënten is echter nog steeds onderwerp van discussie, omdat, ondanks het feit dat men weet dat hyperglykemie schadelijk is, de behandeling ervan een hoog risico op hypoglykemie met zich meebrengt. Ernstige hypoglykemie (glucose <40 mg/dl) verhoogt het risico op overlijden met meer dan drie keer bij ernstig zieke patiënten.

De incidentie van hypoglykemie bij ernstig zieke patiënten varieert sterk, afhankelijk van het type patiënt en het protocol dat wordt gebruikt voor de controle van hyperglykemie. Over het algemeen wordt geschat dat tussen de 3% en 20% van de ernstig zieke patiënten tijdens hun ziekenhuisopname ernstige hypoglykemie kan ervaren. Aan de andere kant kan hypoglykemie bij gehospitaliseerde patiënten gemakkelijk worden voorkomen of behandeld door de infusie van glucoseoplossingen, als deze correct wordt geïdentificeerd.

De afgelopen jaren heeft het gebruik van sensoren voor continue subcutane glucosemonitoring (CGM) een revolutie teweeggebracht in de klinische praktijk bij niet-gehospitaliseerde diabetespatiënten. Subcutane glucose is direct gerelateerd aan capillaire bloedglucose en arteriële bloedglucose, dus veranderingen in de bloedglucoseconcentratie worden binnen de volgende 5 tot 10 minuten doorgegeven aan het onderhuidse weefsel. Er is aangetoond dat CGM bij ernstig zieke patiënten de incidentie van hypoglykemie, mortaliteit en glykemische variabiliteit aanzienlijk vermindert in vergelijking met de standaardpraktijk.

Gezien het huidige bewijsmateriaal heeft de Intensive Care Unit (ICU) van het HLA Moncloa Universitair Ziekenhuis een handleiding ontwikkeld voor het gebruik van CGM-sensoren bij ernstig zieke patiënten die een insulinebehandeling krijgen, met als primair doel het verminderen van episoden van ernstige hypoglykemie bij deze patiënten. Deze gids is sinds mei 2023 in gebruik (zie BIJLAGE).

Het belangrijkste nut van deze sensoren bij ernstig zieke patiënten is het detecteren van personen die het risico lopen op hypoglykemie, wat we kunnen beschouwen als potentiële hypoglykemische gebeurtenissen. Voor zover ons bekend bestaat er momenteel echter geen uniforme klinische praktijk met betrekking tot het gebruik van deze apparaten bij ernstig zieke patiënten, en is het niet mogelijk om klinische praktijkrichtlijnen of aanbevelingen te vinden voor de detectiedrempels van potentiële hypoglykemische voorvallen of onderzoeken die deze symptomen beschrijven. de kenmerken van deze gebeurtenissen.

Ontwerp:

Dit is een observationeel, beschrijvend, longitudinaal en prospectief onderzoek in één centrum.

Reikwijdte en studiepopulatie:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd bij patiënten die gedurende vier jaar zijn opgenomen op de intensive care van het HLA Moncloa-ziekenhuis.

Procedures:

Alle patiënten die zijn opgenomen op de Intensive Care (ICU) en potentiële kandidaten zijn voor opname in het onderzoek, zullen hierover worden geïnformeerd en er zal om hun geïnformeerde toestemming worden gevraagd.

Als zij akkoord gaan met deelname, worden de inclusiecriteria gewaarborgd. Daarom zal er een sensor voor continue glucosemonitoring worden geplaatst volgens de gedetailleerde instructies in BIJLAGE 1.

Patiënten krijgen behandelingen volgens de gebruikelijke klinische praktijk van het centrum en volgens de criteria van hun verantwoordelijke arts, gebaseerd op de kenmerken van de patiënt in elk geval.

Het apparaat registreert elke 5 minuten glucosemetingen. De informatie wordt automatisch vastgelegd op het leesapparaat.

Als het apparaat op enig moment een mogelijke hypoglykemie detecteert, zal het gezondheidszorgpersoneel handelen volgens de plaatsingshandleiding van het apparaat (BIJLAGE 1), waarin de te volgen procedure wordt beschreven. Indien bevestigd, zal de correctie worden uitgevoerd volgens de criteria van de verantwoordelijke arts.

Op het moment dat de patiënt wordt ontslagen of overlijdt, zal de hoofdonderzoeker de medische geschiedenis van de patiënt beoordelen om een ​​gepseudonimiseerde database te creëren die de onderzoeksvariabelen van de patiënt, de behandelingen en de duur van het verblijf op de intensive care bevat, evenals de glucoseregistraties die door het apparaat voor continue bewaking zijn gemaakt. . Deze informatie wordt gedurende 5 jaar bewaard op de intranetserver van het ziekenhuis, samen met andere vertrouwelijke informatie van de ICU van het HLA Moncloa Ziekenhuis.

Alarmen:

Alarmen worden voor alle patiënten op dezelfde manier ingesteld met de Freestyle Libre 2-sensorlezer.

Alarm lage glucose (subcutane glucose <80 mg/dl):

Na het alarm wordt de capillaire, arteriële of veneuze bloedglucose gecontroleerd en worden er acties ondernomen volgens het standaardprotocol van de ICU in het HLA Moncloa Ziekenhuis.

Definities van hypoglykemie:

Potentiële hypoglykemie: Elke continue subcutane glucosemeting onder 80 mg/dl, bevestigd door controle van capillaire, arteriële of veneuze bloedglucosewaarden tot 90 mg/dl (een marge van 10 mg/dl verschil tussen de verkregen subcutane glucose en bloedglucose wordt geaccepteerd voor bevestiging van hypoglykemie).

Ernstige hypoglykemie: elke glucosemeting lager dan 40 mg/dl, zowel in capillair, arterieel als veneus bloed.

Matige hypoglykemie: elke glucosemeting tussen 40 en 54 mg/dl, zowel in capillair, arterieel als veneus bloed.

Milde hypoglykemie: elke glucosemeting tussen 55 en 69 mg/dl, zowel in capillair, arterieel als veneus bloed.

Valse hypoglykemie: elke continue subcutane glucosemeting onder 80 mg/dl wordt verworpen door het controleren van capillaire, arteriële of veneuze bloedglucosewaarden boven 90 mg/dl.

Capillaire, arteriële en veneuze glucose:

Patiënten in kritieke toestand ondergaan routinematig meerdere keren per dag glucosebepalingen als reactie op specifieke symptomen (duizeligheid, vermoeidheid, zwakte, hoofdpijn, verwarring, spraakstoornissen, wazig zien, toevallen en coma). Dit omvat capillaire glucosemetingen aan het bed, arteriële bloedgasanalyses of laboratoriumbloedglucosetests op arterieel of veneus bloed.

De resultaten van alle bij de patiënt uitgevoerde glucosebepalingen worden systematisch geregistreerd. Op deze manier worden de incidentie en incidentie van milde, matige en ernstige hypoglykemie tijdens de ziekenhuisopname gedocumenteerd.