Kontinuální monitorování subkutánní glukózy u kritických pacientů

Poruchy glykemické kontroly, včetně diabetu 1. a 2. typu, jsou v obecné populaci stále více rozšířené, přičemž odhady naznačují, že tento trend bude pokračovat nejméně dalších 20 let. Kriticky nemocní pacienti jsou zvláště náchylní ke změnám glykémie v důsledku, mimo jiné, stresu, hladovění, infekcí a podávané léčby.

Hyperglykémie je škodlivá pro kriticky nemocné pacienty. Trvale zvýšené hladiny glukózy v krvi vedou k imunosupresi, brání funkci leukocytů, snižují fagocytární kapacitu a mění funkci komplementu. Kromě toho hyperglykémie zvyšuje prozánětlivé mechanismy a oxidační stres. Je také ovlivněna hemodynamická léčba, která má za následek endoteliální dysfunkci a osmotickou diurézu, podporující dehydrataci, nerovnováhu elektrolytů a hypoperfuzi tkání.

Z tohoto důvodu většina současných doporučení pro kontrolu glykémie u kriticky nemocných pacientů doporučuje léčbu inzulínem, když hladiny glukózy v krvi překročí 180 mg/dl. Ideální rozmezí glukózy pro udržení pacientů je však stále předmětem debat, protože navzdory znalosti, že hyperglykémie je škodlivá, její léčba s sebou nese vysoké riziko hypoglykémie. Těžká hypoglykémie (glukóza < 40 mg/dl) zvyšuje riziko úmrtí u kriticky nemocných pacientů více než 3krát.

Výskyt hypoglykémie u kriticky nemocných pacientů se značně liší v závislosti na typu pacienta a protokolu použitém pro kontrolu hyperglykémie. Obecně se odhaduje, že mezi 3 % a 20 % kriticky nemocných pacientů může během hospitalizace dojít k těžké hypoglykémii. Na druhé straně lze hypoglykémii u hospitalizovaných pacientů snadno předcházet nebo ji léčit pomocí infuze roztoků glukózy, pokud jsou správně identifikovány.

V posledních letech způsobilo použití senzorů kontinuálního subkutánního monitorování glukózy (CGM) revoluci v klinické praxi u nehospitalizovaných diabetických pacientů. Subkutánní glukóza přímo souvisí s glukózou v kapilární krvi a glukóze v arteriální krvi, takže změny koncentrace glukózy v krvi se během následujících 5 až 10 minut přenesou do podkoží. Bylo prokázáno, že CGM u kriticky nemocných pacientů významně snižuje výskyt hypoglykémie, mortalitu a glykemickou variabilitu ve srovnání se standardní praxí.

Na základě současných důkazů vyvinula jednotka intenzivní péče (JIP) ve Fakultní nemocnici HLA Moncloa příručku pro použití senzorů CGM u kriticky nemocných pacientů léčených inzulínem, s primárním cílem snížit u těchto pacientů epizody těžké hypoglykémie. Tato příručka se používá od května 2023 (viz PŘÍLOHA).

Hlavním využitím těchto senzorů u kriticky nemocných pacientů je detekce jedinců s rizikem hypoglykémie, kterou můžeme považovat za potenciální hypoglykemické příhody. Podle našich nejlepších znalostí však v současné době neexistuje jednotná klinická praxe týkající se použití těchto zařízení u kriticky nemocných pacientů a není možné nalézt pokyny pro klinickou praxi nebo doporučení pro detekční prahy potenciálních hypoglykemických příhod nebo studie popisující charakteristiky těchto událostí.

Design:

Jedná se o jednocentrickou, observační, deskriptivní, longitudinální a prospektivní studii.

Rozsah a studijní populace:

Studie bude provedena u pacientů přijatých na JIP nemocnice HLA Moncloa po dobu čtyř let.

Postupy:

Všichni pacienti přijatí na jednotku intenzivní péče (JIP), kteří jsou potenciálními kandidáty na zařazení do studie, o tom budou informováni a bude vyžadován jejich informovaný souhlas.

Pokud souhlasí s účastí, budou splněna kritéria pro zařazení. Proto bude senzor pro kontinuální monitorování glukózy umístěn podle podrobných pokynů v PŘÍLOZE 1.

Pacienti budou léčeni podle obvyklé klinické praxe centra a podle kritérií jejich odpovědného lékaře na základě charakteristik pacientů v každém případě.

Přístroj zaznamenává hodnoty glukózy každých 5 minut. Informace se automaticky zaznamenávají na čtecí zařízení.

Pokud zařízení kdykoli zaznamená potenciální hypoglykémii, zdravotnický personál bude jednat podle průvodce umístěním zařízení (PŘÍLOHA 1), který podrobně popisuje postup, který je třeba dodržet. V případě potvrzení bude provedena korekce podle kritérií odpovědného lékaře.

V době propuštění pacienta nebo úmrtí hlavní zkoušející zkontroluje anamnézu pacienta, aby vytvořil pseudonymizovanou databázi, která obsahuje proměnné studie pacienta, léčbu a dobu pobytu na JIP, stejně jako záznamy o glukóze pořízené zařízením pro nepřetržité monitorování. . Tyto informace budou uloženy po dobu 5 let na nemocničním intranetovém serveru spolu s dalšími důvěrnými informacemi z JIP v nemocnici HLA Moncloa.

Budíky:

Alarmy budou se snímačem Freestyle Libre 2 nastaveny podobně pro všechny pacienty.

Alarm nízké hladiny glukózy (subkutánní glukóza <80 mg/dl):

Po poplachu bude zkontrolována glykémie v kapilární, arteriální nebo žilní krvi a budou provedeny akce podle standardního protokolu JIP v nemocnici HLA Moncloa.

Definice hypoglykémie:

Potenciální hypoglykémie: Jakékoli kontinuální měření glukózy v podkoží pod 80 mg/dl potvrzené kontrolou hodnot glukózy v kapilární, arteriální nebo žilní krvi až do 90 mg/dl (rozdíl 10 mg/dl mezi získanou podkožní glukózou a glykémií bude akceptován pro potvrzení hypoglykémie).

Těžká hypoglykémie: Jakékoli naměřené hodnoty glukózy pod 40 mg/dl, ať už v kapilární, arteriální nebo venózní krvi.

Střední hypoglykémie: Jakékoli naměřené hodnoty glukózy mezi 40 a 54 mg/dl, ať už v kapilární, arteriální nebo venózní krvi.

Mírná hypoglykémie: Jakékoli měření glukózy mezi 55 a 69 mg/dl, ať už v kapilární, arteriální nebo venózní krvi.

Falešná hypoglykémie: Jakékoli kontinuální měření glukózy v podkoží pod 80 mg/dl se zruší kontrolou hodnot glukózy v kapilární, arteriální nebo venózní krvi nad 90 mg/dl.

Kapilární, arteriální a venózní glukóza:

Kriticky nemocní pacienti běžně podstupují stanovení glukózy několikrát během dne a v reakci na specifické příznaky (závratě, únava, slabost, bolesti hlavy, zmatenost, poruchy řeči, rozmazané vidění, záchvaty a kóma). To zahrnuje kapilární měření glukózy u lůžka, analýzy arteriálních krevních plynů nebo laboratorní testy krevní glukózy v arteriální nebo venózní krvi.

Výsledky všech stanovení glukózy provedených u pacienta budou systematicky zaznamenávány. Tímto způsobem bude dokumentován výskyt a míra výskytu mírné, středně těžké a těžké hypoglykémie vyskytující se během hospitalizace.