Непрерывный подкожный мониторинг уровня глюкозы у пациентов в критическом состоянии

Нарушения гликемического контроля, включая диабет 1 и 2 типа, все чаще распространены среди населения в целом, причем, по оценкам, эта тенденция сохранится, по крайней мере, в течение следующих 20 лет. Пациенты в критическом состоянии особенно предрасположены к изменениям гликемии, вызванным, среди прочего, стрессом, голоданием, инфекциями и проводимым лечением.

Гипергликемия вредна для пациентов в критическом состоянии. Устойчиво повышенный уровень глюкозы в крови приводит к иммуносупрессии, нарушению функции лейкоцитов, снижению фагоцитарной способности и изменению функции комплемента. Кроме того, гипергликемия усиливает провоспалительные механизмы и окислительный стресс. Также нарушается гемодинамический контроль, что приводит к эндотелиальной дисфункции и осмотическому диурезу, способствуя обезвоживанию, электролитному дисбалансу и тканевой гипоперфузии.

По этой причине большинство современных рекомендаций по гликемическому контролю у пациентов в критическом состоянии рекомендуют лечение инсулином, когда уровень глюкозы в крови превышает 180 мг/дл. Однако идеальный диапазон уровня глюкозы для поддержания пациентов все еще остается предметом споров, поскольку, несмотря на то, что гипергликемия вредна, ее лечение сопряжено с высоким риском гипогликемии. Тяжелая гипогликемия (глюкоза <40 мг/дл) увеличивает риск смерти более чем в 3 раза у пациентов в критическом состоянии.

Частота гипогликемии у пациентов в критическом состоянии широко варьируется в зависимости от типа пациента и протокола, используемого для контроля гипергликемии. В целом, по оценкам, от 3% до 20% пациентов в критическом состоянии могут испытывать тяжелую гипогликемию во время госпитализации. С другой стороны, гипогликемию можно легко предотвратить или вылечить у госпитализированных пациентов с помощью инфузии растворов глюкозы, если она правильно определена.

В последние годы использование датчиков непрерывного подкожного мониторинга глюкозы (CGM) произвело революцию в клинической практике у негоспитализированных пациентов с диабетом. Подкожная глюкоза напрямую связана с глюкозой в капиллярной и артериальной крови, поэтому изменения концентрации глюкозы в крови передаются в подкожную ткань в течение следующих 5–10 минут. Было показано, что CGM у пациентов в критическом состоянии значительно снижает частоту гипогликемии, смертности и вариабельности гликемии по сравнению со стандартной практикой.

Учитывая имеющиеся данные, отделение интенсивной терапии (ОИТ) университетской больницы HLA Монклоа разработало руководство по использованию датчиков CGM у пациентов в критическом состоянии, получающих лечение инсулином, с основной целью снижения количества эпизодов тяжелой гипогликемии у этих пациентов. Настоящее руководство используется с мая 2023 г. (см. ПРИЛОЖЕНИЕ).

Основная польза этих датчиков у пациентов в критическом состоянии заключается в выявлении лиц, подверженных риску возникновения гипогликемии, которую мы можем рассматривать как потенциальные гипогликемические явления. Однако, насколько нам известно, в настоящее время не существует единой клинической практики использования этих устройств у пациентов в критическом состоянии, и невозможно найти клинические руководства или рекомендации по порогам обнаружения потенциальных гипогликемических событий или исследования, описывающие особенности этих событий.

Дизайн:

Это одноцентровое обсервационное, описательное, продольное и проспективное исследование.

Масштаб и популяция исследования:

Исследование будет проводиться на пациентах, поступивших в отделение интенсивной терапии больницы HLA Moncloa в течение четырех лет.

Процедуры:

Все пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии (ОИТ), являющиеся потенциальными кандидатами на включение в исследование, будут проинформированы об этом, и будет запрошено их информированное согласие.

Если они согласятся участвовать, критерии включения будут обеспечены. Поэтому датчик непрерывного мониторинга уровня глюкозы будет установлен в соответствии с подробными инструкциями в ПРИЛОЖЕНИИ 1.

Пациенты будут получать лечение в соответствии с обычной клинической практикой центра и в соответствии с критериями своего ответственного врача, основанными на характеристиках пациента в каждом конкретном случае.

Устройство записывает показания уровня глюкозы каждые 5 минут. Информация автоматически записывается на считывающее устройство.

Если в любой момент устройство обнаружит потенциальную гипогликемию, медицинский персонал будет действовать в соответствии с руководством по размещению устройства (ПРИЛОЖЕНИЕ 1), в котором подробно описана процедура, которой необходимо следовать. В случае подтверждения коррекция будет произведена в соответствии с критериями ответственного врача.

В момент выписки или смерти пациента главный исследователь просматривает историю болезни пациента, чтобы создать псевдонимизированную базу данных, которая включает переменные исследования пациента, методы лечения и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, а также записи уровня глюкозы, сделанные устройством непрерывного мониторинга. . Эта информация будет храниться в течение 5 лет на сервере внутренней сети больницы вместе с другой конфиденциальной информацией из отделения интенсивной терапии больницы HLA Moncloa.

Сигналы тревоги:

Сигналы тревоги будут настроены с помощью считывателя датчиков Freestyle Libre 2 одинаково для всех пациентов.

Сигнал тревоги о низком уровне глюкозы (подкожная глюкоза <80 мг/дл):

После сигнала тревоги проверят уровень глюкозы в капиллярной, артериальной или венозной крови и предпримут действия согласно стандартному протоколу отделения интенсивной терапии больницы HLA Moncloa.

Определения гипогликемии:

Потенциальная гипогликемия: любое непрерывное подкожное измерение уровня глюкозы ниже 80 мг/дл, подтвержденное проверкой значений уровня глюкозы в капиллярной, артериальной или венозной крови до 90 мг/дл (принимается разница в 10 мг/дл между полученным уровнем глюкозы в подкожной и крови). для подтверждения гипогликемии).

Тяжелая гипогликемия: любое измерение уровня глюкозы ниже 40 мг/дл в капиллярной, артериальной или венозной крови.

Умеренная гипогликемия: Любое измерение уровня глюкозы между 40 и 54 мг/дл в капиллярной, артериальной или венозной крови.

Легкая гипогликемия: Любое измерение уровня глюкозы между 55 и 69 мг/дл в капиллярной, артериальной или венозной крови.

Ложная гипогликемия: Любое постоянное подкожное измерение уровня глюкозы ниже 80 мг/дл отбрасывается при проверке значений глюкозы в капиллярной, артериальной или венозной крови выше 90 мг/дл.

Капиллярная, артериальная и венозная глюкоза:

Пациентам в критическом состоянии обычно проводят определение уровня глюкозы несколько раз в течение дня в ответ на определенные симптомы (головокружение, утомляемость, слабость, головные боли, спутанность сознания, нарушения речи, нечеткость зрения, судороги и кома). Сюда входят измерения уровня глюкозы в капиллярах у постели больного, анализ газов артериальной крови или лабораторные анализы уровня глюкозы в артериальной или венозной крови.

Результаты всех определений уровня глюкозы, выполненных у пациента, будут систематически записываться. Таким образом, будут документированы заболеваемость и уровень заболеваемости легкой, умеренной и тяжелой гипогликемией, возникшей во время госпитализации.