Monitorización continua de glucosa subcutánea en pacientes críticos

Las alteraciones en el control glucémico, incluida la diabetes tipo 1 y 2, son cada vez más prevalentes en la población general, y las estimaciones sugieren que esta tendencia continuará durante al menos los próximos 20 años. Los pacientes críticos están especialmente predispuestos a sufrir alteraciones glucémicas debido, entre otros factores, al estrés, el ayuno, las infecciones y los tratamientos administrados.

La hiperglucemia es perjudicial para los pacientes críticamente enfermos. Los niveles elevados sostenidos de glucosa en sangre conducen a inmunosupresión, lo que dificulta la función de los leucocitos, reduce la capacidad fagocítica y altera la función del complemento. Además, la hiperglucemia potencia los mecanismos proinflamatorios y el estrés oxidativo. El manejo hemodinámico también se ve afectado, lo que resulta en disfunción endotelial y diuresis osmótica, promoviendo deshidratación, desequilibrios electrolíticos e hipoperfusión tisular.

Por este motivo, la mayoría de las recomendaciones actuales para el control de la glucemia en pacientes críticos aconsejan el tratamiento con insulina cuando los niveles de glucosa en sangre superan los 180 mg/dl. Sin embargo, el rango de glucosa ideal para mantener a los pacientes aún es tema de debate porque, a pesar de saber que la hiperglucemia es perjudicial, su tratamiento conlleva un alto riesgo de hipoglucemia. La hipoglucemia grave (glucosa <40 mg/dL) aumenta más de 3 veces el riesgo de muerte en pacientes críticos.

La incidencia de hipoglucemia en pacientes críticos varía ampliamente según el tipo de paciente y el protocolo utilizado para el control de la hiperglucemia. Generalmente, se estima que entre el 3% y el 20% de los pacientes críticos pueden experimentar hipoglucemia grave durante su hospitalización. Por otro lado, la hipoglucemia se puede prevenir o tratar fácilmente en pacientes hospitalizados mediante la infusión de soluciones de glucosa si se identifica correctamente.

En los últimos años, el uso de sensores de monitorización continua de glucosa subcutánea (MCG) ha revolucionado la práctica clínica en pacientes diabéticos no hospitalizados. La glucosa subcutánea está directamente relacionada con la glucosa en sangre capilar y la glucosa en sangre arterial, por lo que los cambios en la concentración de glucosa en sangre se transmitirán al tejido subcutáneo en los próximos 5 a 10 minutos. Se ha demostrado que la MCG en pacientes críticos reduce significativamente la incidencia de hipoglucemia, mortalidad y variabilidad glucémica en comparación con la práctica estándar.

Dada la evidencia actual, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario HLA Moncloa ha desarrollado una guía para el uso de sensores MCG en pacientes críticos que reciben tratamiento con insulina, con el objetivo principal de reducir los episodios de hipoglucemia grave en estos pacientes. Esta guía se encuentra en uso desde mayo de 2023 (ver ANEXO).

La principal utilidad de estos sensores en pacientes críticos es detectar individuos con riesgo de sufrir hipoglucemias, que podemos considerar como potenciales eventos hipoglucémicos. Sin embargo, hasta donde sabemos, actualmente no existe una práctica clínica unificada respecto al uso de estos dispositivos en pacientes críticos, y no es posible encontrar guías de práctica clínica ni recomendaciones para los umbrales de detección de potenciales eventos de hipoglucemia ni estudios que describan las características de estos eventos.

Diseño:

Se trata de un estudio unicéntrico, observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo.

Alcance y población de estudio:

El estudio se realizará en pacientes ingresados ​​en la UCI del Hospital HLA Moncloa durante cuatro años.

Procedimientos:

Todos los pacientes ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que sean potenciales candidatos para su inclusión en el estudio serán informados al respecto y se solicitará su consentimiento informado.

Si aceptan participar se garantizarán los criterios de inclusión. Por lo tanto, se colocará un sensor de monitorización continua de glucosa según las instrucciones detalladas en el ANEXO 1.

Los pacientes recibirán tratamientos según la práctica clínica habitual del centro y siguiendo el criterio de su médico responsable en función de las características del paciente en cada caso.

El dispositivo registra lecturas de glucosa cada 5 minutos. La información se registra automáticamente en el dispositivo de lectura.

Si en algún momento el dispositivo detecta una potencial hipoglucemia, el personal sanitario actuará según la guía de colocación del dispositivo (ANEXO 1), donde se detalla el procedimiento a seguir. De confirmarse, la corrección se realizará según criterio del médico responsable.

En el momento del alta o muerte del paciente, el investigador principal revisará el historial médico del paciente para crear una base de datos seudonimizada que incluya las variables del estudio del paciente, los tratamientos y la duración de la estancia en la UCI, así como los registros de glucosa realizados por el dispositivo de monitoreo continuo. . Esta información se almacenará durante 5 años en el servidor de la intranet del hospital junto con otra información confidencial de la UCI del Hospital HLA Moncloa.

Alarmas:

Las alarmas se configurarán con el lector del sensor Freestyle Libre 2 de manera similar para todos los pacientes.

Alarma de glucosa baja (glucosa subcutánea <80 mg/dL):

Tras la alarma se comprobará la glucemia capilar, arterial o venosa y se actuará según el protocolo estándar de la UCI del Hospital HLA Moncloa.

Definiciones de hipoglucemia:

Posible hipoglucemia: Cualquier medición continua de glucosa subcutánea por debajo de 80 mg/dL confirmada comprobando valores de glucosa en sangre capilar, arterial o venosa de hasta 90 mg/dL (se aceptará un margen de 10 mg/dL de diferencia entre la glucosa subcutánea y la glucosa en sangre obtenida). para confirmación de hipoglucemia).

Hipoglucemia severa: Cualquier medición de glucosa por debajo de 40 mg/dL, ya sea en sangre capilar, arterial o venosa.

Hipoglucemia moderada: Cualquier medición de glucosa entre 40 y 54 mg/dL, ya sea en sangre capilar, arterial o venosa.

Hipoglucemia leve: Cualquier medición de glucosa entre 55 y 69 mg/dL, ya sea en sangre capilar, arterial o venosa.

Falsa hipoglucemia: Cualquier medición continua de glucosa subcutánea por debajo de 80 mg/dL se descarta comprobando valores de glucosa en sangre capilar, arterial o venosa por encima de 90 mg/dL.

Glucosa capilar, arterial y venosa:

Los pacientes críticos se someten habitualmente a determinaciones de glucosa varias veces a lo largo del día y en respuesta a síntomas específicos (mareos, fatiga, debilidad, dolores de cabeza, confusión, alteraciones del habla, visión borrosa, convulsiones y coma). Esto incluye mediciones de glucosa capilar al lado de la cama, análisis de gases en sangre arterial o pruebas de laboratorio de glucosa en sangre arterial o venosa.

Se registrarán sistemáticamente los resultados de todas las determinaciones de glucosa realizadas al paciente. De esta forma, se documentará la incidencia y tasa de incidencia de hipoglucemia leve, moderada y grave que se produzca durante la hospitalización.