Kontinuierliche subkutane Glukoseüberwachung bei kritischen Patienten

Störungen der Blutzuckerkontrolle, einschließlich Typ-1- und Typ-2-Diabetes, treten zunehmend in der Allgemeinbevölkerung auf, wobei Schätzungen zufolge dieser Trend noch mindestens die nächsten 20 Jahre anhalten wird. Schwerkranke Patienten sind besonders anfällig für glykämische Veränderungen, die unter anderem auf Stress, Fasten, Infektionen und verabreichte Behandlungen zurückzuführen sind.

Hyperglykämie ist für schwerkranke Patienten schädlich. Ein anhaltend erhöhter Blutzuckerspiegel führt zu einer Immunsuppression, einer Behinderung der Leukozytenfunktion, einer Verringerung der Phagozytenkapazität und einer Veränderung der Komplementfunktion. Darüber hinaus verstärkt Hyperglykämie proinflammatorische Mechanismen und oxidativen Stress. Auch das hämodynamische Management wird beeinträchtigt, was zu einer endothelialen Dysfunktion und osmotischer Diurese führt und Dehydrierung, Elektrolytstörungen und Gewebeminderdurchblutung begünstigt.

Aus diesem Grund empfehlen die meisten aktuellen Empfehlungen zur Blutzuckerkontrolle bei kritisch kranken Patienten eine Insulinbehandlung, wenn der Blutzuckerspiegel 180 mg/dl überschreitet. Allerdings ist der ideale Glukosebereich zur Erhaltung der Patienten immer noch umstritten, da Hyperglykämie zwar bekannt ist, dass sie schädlich ist, ihre Behandlung jedoch ein hohes Risiko einer Hypoglykämie birgt. Eine schwere Hypoglykämie (Glukose <40 mg/dl) erhöht das Sterberisiko bei kritisch kranken Patienten um mehr als das Dreifache.

Die Inzidenz von Hypoglykämien bei kritisch kranken Patienten variiert stark je nach Patiententyp und Protokoll zur Hyperglykämiekontrolle. Im Allgemeinen wird geschätzt, dass zwischen 3 % und 20 % der kritisch kranken Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts eine schwere Hypoglykämie erleiden können. Andererseits kann eine Hypoglykämie bei Krankenhauspatienten durch die Infusion von Glukoselösungen bei korrekter Diagnose leicht verhindert oder behandelt werden.

In den letzten Jahren hat der Einsatz von Sensoren zur kontinuierlichen subkutanen Glukoseüberwachung (CGM) die klinische Praxis bei nicht stationären Diabetikern revolutioniert. Die subkutane Glukose steht in direktem Zusammenhang mit der Glukose im Kapillarblut und der arteriellen Blutglukose, sodass Änderungen der Blutzuckerkonzentration innerhalb der nächsten 5 bis 10 Minuten auf das Unterhautgewebe übertragen werden. Es hat sich gezeigt, dass CGM bei kritisch kranken Patienten die Inzidenz von Hypoglykämie, Mortalität und glykämische Variabilität im Vergleich zur Standardpraxis deutlich reduziert.

Angesichts der aktuellen Erkenntnisse hat die Intensivstation (ICU) des HLA Moncloa University Hospital einen Leitfaden für den Einsatz von CGM-Sensoren bei kritisch kranken Patienten unter Insulinbehandlung entwickelt, mit dem vorrangigen Ziel, Episoden schwerer Hypoglykämie bei diesen Patienten zu reduzieren. Dieser Leitfaden wird seit Mai 2023 verwendet (siehe ANHANG).

Der Hauptnutzen dieser Sensoren bei kritisch kranken Patienten besteht darin, Personen zu erkennen, bei denen das Risiko einer Hypoglykämie besteht, die wir als potenzielle hypoglykämische Ereignisse betrachten können. Allerdings gibt es nach unserem besten Wissen derzeit keine einheitliche klinische Praxis für den Einsatz dieser Geräte bei kritisch kranken Patienten, und es ist nicht möglich, Leitlinien oder Empfehlungen für die klinische Praxis für die Erkennungsschwellen potenzieller hypoglykämischer Ereignisse oder Studien zu finden, die dies beschreiben die Merkmale dieser Ereignisse.

Design:

Dies ist eine monozentrische, beobachtende, beschreibende, longitudinale und prospektive Studie.

Umfang und Studienpopulation:

Die Studie wird an Patienten durchgeführt, die über einen Zeitraum von vier Jahren auf der Intensivstation des HLA Moncloa Hospital aufgenommen wurden.

Verfahren:

Alle auf der Intensivstation (ICU) aufgenommenen Patienten, die potenzielle Kandidaten für die Aufnahme in die Studie sind, werden darüber informiert und um ihre Einwilligung nach Aufklärung gebeten.

Wenn sie einer Teilnahme zustimmen, werden die Einschlusskriterien sichergestellt. Daher wird ein kontinuierlicher Glukoseüberwachungssensor gemäß den detaillierten Anweisungen in ANHANG 1 angebracht.

Die Patienten erhalten Behandlungen gemäß der üblichen klinischen Praxis des Zentrums und nach den Kriterien ihres verantwortlichen Arztes, basierend auf den Merkmalen des jeweiligen Patienten.

Das Gerät zeichnet alle 5 Minuten Glukosewerte auf. Die Informationen werden automatisch auf dem Lesegerät erfasst.

Wenn das Gerät zu irgendeinem Zeitpunkt eine mögliche Hypoglykämie erkennt, handelt das medizinische Personal gemäß der Anleitung zur Platzierung des Geräts (ANHANG 1), in der das zu befolgende Verfahren detailliert beschrieben wird. Bei Bestätigung erfolgt die Korrektur nach den Kriterien des verantwortlichen Arztes.

Zum Zeitpunkt der Entlassung oder des Todes des Patienten überprüft der leitende Prüfer die Krankengeschichte des Patienten, um eine pseudonymisierte Datenbank zu erstellen, die die Variablen der Patientenstudie, Behandlungen und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation sowie die Glukoseaufzeichnungen des kontinuierlichen Überwachungsgeräts enthält . Diese Informationen werden zusammen mit anderen vertraulichen Informationen von der Intensivstation des HLA Moncloa Hospital fünf Jahre lang auf dem Intranetserver des Krankenhauses gespeichert.

Alarm:

Alarme werden mit dem Freestyle Libre 2-Sensorlesegerät für alle Patienten auf ähnliche Weise eingerichtet.

Alarm bei niedrigem Glukosespiegel (subkutane Glukose <80 mg/dL):

Nach dem Alarm wird der kapillare, arterielle oder venöse Blutzucker überprüft und es werden Maßnahmen gemäß dem Standardprotokoll der Intensivstation im HLA Moncloa Hospital ergriffen.

Definitionen von Hypoglykämie:

Potenzielle Hypoglykämie: Jede kontinuierliche subkutane Glukosemessung unter 80 mg/dl, bestätigt durch Überprüfung kapillarer, arterieller oder venöser Blutzuckerwerte bis zu 90 mg/dl (eine Differenz von 10 mg/dl zwischen subkutaner Glukose und ermitteltem Blutzucker wird akzeptiert). zur Bestätigung einer Hypoglykämie).

Schwere Hypoglykämie: Jede Glukosemessung unter 40 mg/dl, egal ob im kapillaren, arteriellen oder venösen Blut.

Mäßige Hypoglykämie: Jede Glukosemessung zwischen 40 und 54 mg/dl, egal ob im kapillären, arteriellen oder venösen Blut.

Leichte Hypoglykämie: Jede Glukosemessung zwischen 55 und 69 mg/dl, egal ob im kapillaren, arteriellen oder venösen Blut.

Falsche Hypoglykämie: Jede kontinuierliche subkutane Glukosemessung unter 80 mg/dl wird verworfen, indem kapilläre, arterielle oder venöse Blutzuckerwerte über 90 mg/dl überprüft werden.

Kapillare, arterielle und venöse Glukose:

Schwerkranke Patienten werden routinemäßig mehrmals am Tag und als Reaktion auf bestimmte Symptome (Schwindel, Müdigkeit, Schwäche, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Sprachstörungen, verschwommenes Sehen, Krampfanfälle und Koma) einer Glukosebestimmung unterzogen. Dazu gehören kapilläre Glukosemessungen am Krankenbett, arterielle Blutgasanalysen oder Laborblutzuckermessungen an arteriellem oder venösem Blut.

Die Ergebnisse aller am Patienten durchgeführten Glukosebestimmungen werden systematisch erfasst. Auf diese Weise wird die Inzidenz und Inzidenzrate leichter, mittelschwerer und schwerer Hypoglykämien während des Krankenhausaufenthaltes dokumentiert.