Ciągłe podskórne monitorowanie poziomu glukozy u pacjentów w stanie krytycznym

Zaburzenia kontroli glikemii, w tym cukrzyca typu 1 i 2, są coraz powszechniejsze w populacji ogólnej, a szacunki wskazują, że tendencja ta utrzyma się co najmniej przez najbliższe 20 lat. Pacjenci w stanie krytycznym są szczególnie podatni na zmiany glikemii spowodowane między innymi stresem, głodzeniem, infekcjami i stosowanym leczeniem.

Hiperglikemia jest szkodliwa dla krytycznie chorych pacjentów. Utrzymujący się podwyższony poziom glukozy we krwi prowadzi do immunosupresji, utrudniając funkcję leukocytów, zmniejszając zdolność fagocytarną i zmieniając funkcję dopełniacza. Ponadto hiperglikemia nasila mechanizmy prozapalne i stres oksydacyjny. Zaburzone jest również funkcjonowanie hemodynamiczne, co powoduje dysfunkcję śródbłonka i diurezę osmotyczną, co sprzyja odwodnieniu, zaburzeniom równowagi elektrolitowej i hipoperfuzji tkanek.

Z tego powodu większość aktualnych zaleceń dotyczących kontroli glikemii u pacjentów w stanie krytycznym zaleca leczenie insuliną, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 180 mg/dl. Jednak idealny zakres glukozy do utrzymania pacjenta jest nadal przedmiotem debaty, ponieważ pomimo świadomości, że hiperglikemia jest szkodliwa, jej leczenie niesie ze sobą duże ryzyko hipoglikemii. Ciężka hipoglikemia (glukoza <40 mg/dl) zwiększa ryzyko śmierci u pacjentów w stanie krytycznym ponad 3-krotnie.

Częstość występowania hipoglikemii u pacjentów w stanie krytycznym różni się znacznie w zależności od rodzaju pacjenta i protokołu zastosowanego do kontroli hiperglikemii. Ogólnie szacuje się, że u 3–20% krytycznie chorych pacjentów podczas hospitalizacji może wystąpić ciężka hipoglikemia. Z drugiej strony hipoglikemii u hospitalizowanych pacjentów można łatwo zapobiegać lub ją leczyć poprzez wlew roztworów glukozy, jeśli zostanie prawidłowo zidentyfikowana.

W ostatnich latach zastosowanie czujników do ciągłego podskórnego monitorowania glikemii (CGM) zrewolucjonizowało praktykę kliniczną u niehospitalizowanych pacjentów z cukrzycą. Glukoza podskórna jest bezpośrednio powiązana z glukozą we krwi włośniczkowej i glukozą we krwi tętniczej, więc zmiany stężenia glukozy we krwi będą przenoszone do tkanki podskórnej w ciągu następnych 5 do 10 minut. Wykazano, że CGM u pacjentów w stanie krytycznym znacząco zmniejsza częstość występowania hipoglikemii, śmiertelności i zmienności glikemii w porównaniu ze standardową praktyką.

Biorąc pod uwagę aktualne dowody, Oddział Intensywnej Terapii (OIOM) szpitala uniwersyteckiego HLA Moncloa opracował wytyczne dotyczące stosowania czujników CGM u pacjentów w stanie krytycznym leczonych insuliną, których głównym celem jest ograniczenie epizodów ciężkiej hipoglikemii u tych pacjentów. Niniejszy przewodnik obowiązuje od maja 2023 r. (patrz ZAŁĄCZNIK).

Główną przydatnością tych czujników u pacjentów w stanie krytycznym jest wykrywanie osób narażonych na ryzyko wystąpienia hipoglikemii, którą możemy uznać za potencjalne zdarzenia hipoglikemiczne. Jednakże, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, obecnie nie ma jednolitej praktyki klinicznej dotyczącej stosowania tych wyrobów u pacjentów w stanie krytycznym i nie jest możliwe znalezienie wytycznych ani zaleceń praktyki klinicznej dotyczących progów wykrywalności potencjalnych zdarzeń hipoglikemii ani badań opisujących charakterystykę tych wydarzeń.

Projekt:

Jest to badanie jednoośrodkowe, obserwacyjne, opisowe, podłużne i prospektywne.

Zakres i populacja badania:

Badanie zostanie przeprowadzone z udziałem pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii szpitala HLA Moncloa w ciągu czterech lat.

Procedury:

Wszyscy pacjenci przyjęci na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM), którzy są potencjalnymi kandydatami do włączenia do badania, zostaną o tym poinformowani i poproszeni o ich świadomą zgodę.

Jeśli zgodzą się na udział, kryteria włączenia zostaną zapewnione. Dlatego też czujnik do ciągłego monitorowania poziomu glukozy zostanie umieszczony zgodnie ze szczegółowymi instrukcjami zawartymi w ZAŁĄCZNIKU 1.

Pacjenci otrzymają leczenie zgodnie ze zwyczajową praktyką kliniczną ośrodka i zgodnie z kryteriami lekarza odpowiedzialnego za leczenie, w oparciu o charakterystykę pacjenta w każdym przypadku.

Urządzenie rejestruje odczyty poziomu glukozy co 5 minut. Informacje są automatycznie zapisywane na urządzeniu odczytującym.

Jeśli w dowolnym momencie urządzenie wykryje potencjalną hipoglikemię, personel medyczny postąpi zgodnie z instrukcją umieszczania urządzenia (ZAŁĄCZNIK 1), która szczegółowo opisuje procedurę, którą należy zastosować. W przypadku potwierdzenia, korekta zostanie przeprowadzona zgodnie z kryteriami lekarza odpowiedzialnego.

W momencie wypisania pacjenta ze szpitala lub jego śmierci główny badacz dokona przeglądu historii choroby pacjenta w celu utworzenia pseudonimizowanej bazy danych zawierającej zmienne badania pacjenta, metody leczenia i czas pobytu na OIOM-ie, a także zapisy poziomu glukozy wykonane przez urządzenie do ciągłego monitorowania . Informacje te będą przechowywane przez 5 lat na szpitalnym serwerze intranetowym wraz z innymi poufnymi informacjami z OIOM-u szpitala HLA Moncloa.

Alarmy:

Alarmy zostaną skonfigurowane za pomocą czytnika czujnika Freestyle Libre 2 w podobny sposób dla wszystkich pacjentów.

Alarm niskiego poziomu glukozy (glikemia podskórna <80 mg/dL):

Po wystąpieniu alarmu zostanie sprawdzony poziom glukozy we krwi włośniczkowej, tętniczej lub żylnej i zostaną podjęte działania zgodnie ze standardowym protokołem oddziału intensywnej terapii w szpitalu HLA Moncloa.

Definicje hipoglikemii:

Potencjalna hipoglikemia: Każdy ciągły podskórny pomiar glukozy poniżej 80 mg/dl potwierdzony poprzez sprawdzenie wartości glukozy we krwi włośniczkowej, tętniczej lub żylnej do 90 mg/dl (akceptowany będzie margines 10 mg/dl różnicy między uzyskanym poziomem glukozy podskórnej a stężeniem glukozy we krwi). w celu potwierdzenia hipoglikemii).

Ciężka hipoglikemia: każdy pomiar glukozy poniżej 40 mg/dl, zarówno we krwi włośniczkowej, tętniczej, jak i żylnej.

Umiarkowana hipoglikemia: każdy pomiar glukozy w zakresie od 40 do 54 mg/dl, zarówno we krwi włośniczkowej, tętniczej, jak i żylnej.

Łagodna hipoglikemia: każdy pomiar glukozy w zakresie od 55 do 69 mg/dl, zarówno we krwi włośniczkowej, tętniczej, jak i żylnej.

Fałszywa hipoglikemia: Wszelkie ciągłe podskórne pomiary glukozy poniżej 80 mg/dl odrzuca się poprzez sprawdzanie wartości glukozy we krwi włośniczkowej, tętniczej lub żylnej powyżej 90 mg/dl.

Glukoza włośniczkowa, tętnicza i żylna:

U pacjentów w stanie krytycznym rutynowo oznacza się poziom glukozy kilka razy w ciągu dnia oraz w odpowiedzi na określone objawy (zawroty głowy, zmęczenie, osłabienie, bóle głowy, splątanie, zaburzenia mowy, niewyraźne widzenie, drgawki i śpiączka). Obejmuje to pomiary glukozy w kapilarach przy łóżku pacjenta, analizę gazometrii krwi tętniczej lub laboratoryjne badanie poziomu glukozy we krwi tętniczej lub żylnej.

Wyniki wszystkich oznaczeń glukozy wykonanych u pacjenta będą systematycznie rejestrowane. W ten sposób udokumentowana zostanie częstość występowania i częstość występowania łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej hipoglikemii występującej w trakcie hospitalizacji.