Monitoraggio continuo del glucosio sottocutaneo nei pazienti critici

I disturbi del controllo glicemico, compreso il diabete di tipo 1 e 2, sono sempre più diffusi nella popolazione generale, con stime che suggeriscono che questa tendenza continuerà almeno per i prossimi 20 anni. I pazienti critici sono particolarmente predisposti alle alterazioni glicemiche dovute, tra gli altri fattori, allo stress, al digiuno, alle infezioni e ai trattamenti somministrati.

L’iperglicemia è dannosa per i pazienti critici. Livelli elevati e prolungati di glucosio nel sangue portano all’immunosoppressione, ostacolando la funzione dei leucociti, riducendo la capacità fagocitaria e alterando la funzione del complemento. Inoltre, l’iperglicemia potenzia i meccanismi proinfiammatori e lo stress ossidativo. Viene influenzata anche la gestione emodinamica, con conseguente disfunzione endoteliale e diuresi osmotica, che favoriscono disidratazione, squilibri elettrolitici e ipoperfusione tissutale.

Per questo motivo, la maggior parte delle attuali raccomandazioni per il controllo glicemico nei pazienti critici consigliano il trattamento con insulina quando i livelli di glucosio nel sangue superano i 180 mg/dl. Tuttavia, l’intervallo di glucosio ideale per il mantenimento dei pazienti è ancora oggetto di dibattito perché, nonostante si sappia che l’iperglicemia è dannosa, il suo trattamento comporta un alto rischio di ipoglicemia. L'ipoglicemia grave (glucosio <40 mg/dl) aumenta il rischio di morte di oltre 3 volte nei pazienti critici.

L’incidenza dell’ipoglicemia nei pazienti critici varia ampiamente a seconda del tipo di paziente e del protocollo utilizzato per il controllo dell’iperglicemia. In generale, si stima che tra il 3% e il 20% dei pazienti critici possa sperimentare una grave ipoglicemia durante il ricovero. D'altra parte, l'ipoglicemia può essere facilmente prevenuta o curata nei pazienti ospedalizzati attraverso l'infusione di soluzioni di glucosio se identificate correttamente.

Negli ultimi anni, l’uso di sensori per il monitoraggio continuo del glucosio sottocutaneo (CGM) ha rivoluzionato la pratica clinica nei pazienti diabetici non ospedalizzati. Il glucosio sottocutaneo è direttamente correlato al glucosio nel sangue capillare e al glucosio nel sangue arterioso, quindi i cambiamenti nella concentrazione di glucosio nel sangue verranno trasmessi al tessuto sottocutaneo entro i successivi 5-10 minuti. È stato dimostrato che il CGM nei pazienti critici riduce significativamente l’incidenza di ipoglicemia, mortalità e variabilità glicemica rispetto alla pratica standard.

Date le prove attuali, l’Unità di Terapia Intensiva (ICU) dell’Ospedale Universitario HLA Moncloa ha sviluppato una guida per l’uso dei sensori CGM in pazienti critici sottoposti a trattamento con insulina, con l’obiettivo primario di ridurre gli episodi di ipoglicemia grave in questi pazienti. La presente guida è in uso da maggio 2023 (vedi ALLEGATO).

L'utilità principale di questi sensori nei pazienti critici è quella di rilevare individui a rischio di ipoglicemia, che potremmo considerare potenziali eventi ipoglicemici. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, non esiste attualmente una pratica clinica unificata riguardante l’uso di questi dispositivi in ​​pazienti critici e non è possibile trovare linee guida o raccomandazioni per la pratica clinica per le soglie di rilevamento di potenziali eventi ipoglicemici o studi che descrivano le caratteristiche di questi eventi.

Progetto:

Questo è uno studio monocentrico, osservazionale, descrittivo, longitudinale e prospettico.

Ambito e popolazione dello studio:

Lo studio sarà condotto su pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva dell'ospedale HLA Moncloa per quattro anni.

Procedure:

Tutti i pazienti ricoverati nell'Unità di Terapia Intensiva (UTI) che sono potenziali candidati all'inclusione nello studio verranno informati e verrà richiesto il loro consenso informato.

Se accettano di partecipare, i criteri di inclusione saranno garantiti. Pertanto, verrà posizionato un sensore per il monitoraggio continuo del glucosio secondo le istruzioni dettagliate nell'ALLEGATO 1.

I pazienti riceveranno i trattamenti secondo la pratica clinica abituale del centro e seguendo i criteri del proprio medico responsabile in base alle caratteristiche del paziente in ciascun caso.

Il dispositivo registra le letture del glucosio ogni 5 minuti. Le informazioni vengono registrate automaticamente sul dispositivo di lettura.

Se in qualsiasi momento il dispositivo rileva una potenziale ipoglicemia, il personale sanitario agirà secondo la guida al posizionamento del dispositivo (ALLEGATO 1), che dettaglia la procedura da seguire. Se confermata, la correzione verrà effettuata secondo i criteri del medico responsabile.

Al momento della dimissione o del decesso del paziente, il ricercatore principale esaminerà l'anamnesi del paziente per creare un database pseudonimizzato che includa le variabili dello studio del paziente, i trattamenti e la durata della degenza in terapia intensiva, nonché le registrazioni del glucosio effettuate dal dispositivo di monitoraggio continuo . Queste informazioni verranno archiviate per 5 anni sul server intranet dell'ospedale insieme ad altre informazioni riservate dell'unità di terapia intensiva dell'ospedale HLA Moncloa.

Allarmi:

Gli allarmi verranno impostati con il lettore di sensori Freestyle Libre 2 in modo simile per tutti i pazienti.

Allarme glucosio basso (glucosio sottocutaneo <80 mg/dL):

Dopo l'allarme, verrà controllata la glicemia capillare, arteriosa o venosa e verranno intraprese azioni secondo il protocollo standard dell'unità di terapia intensiva dell'ospedale HLA Moncloa.

Definizioni di ipoglicemia:

Potenziale ipoglicemia: qualsiasi misurazione continua del glucosio sottocutaneo inferiore a 80 mg/dl confermata controllando valori di glucosio nel sangue capillare, arterioso o venoso fino a 90 mg/dl (sarà accettato un margine di 10 mg/dl di differenza tra glucosio sottocutaneo e glucosio nel sangue ottenuto per la conferma dell’ipoglicemia).

Ipoglicemia grave: qualsiasi misurazione del glucosio inferiore a 40 mg/dl, sia nel sangue capillare, arterioso o venoso.

Ipoglicemia moderata: qualsiasi misurazione del glucosio compresa tra 40 e 54 mg/dl, sia nel sangue capillare, arterioso o venoso.

Lieve ipoglicemia: qualsiasi misurazione del glucosio compresa tra 55 e 69 mg/dl, sia nel sangue capillare, arterioso o venoso.

Falsa ipoglicemia: qualsiasi misurazione continua del glucosio sottocutaneo inferiore a 80 mg/dl viene scartata controllando valori di glucosio nel sangue capillare, arterioso o venoso superiori a 90 mg/dl.

Glucosio capillare, arterioso e venoso:

I pazienti critici vengono sottoposti di routine alla determinazione del glucosio più volte nel corso della giornata e in risposta a sintomi specifici (vertigini, affaticamento, debolezza, mal di testa, confusione, disturbi del linguaggio, visione offuscata, convulsioni e coma). Ciò include misurazioni del glucosio capillare al letto del paziente, analisi dei gas nel sangue arterioso o test di laboratorio della glicemia su sangue arterioso o venoso.

I risultati di tutte le determinazioni del glucosio eseguite sul paziente verranno registrati sistematicamente. In questo modo verrà documentata l'incidenza e il tasso di incidenza dell'ipoglicemia lieve, moderata e grave che si verifica durante il ricovero.