Décompression vertébrale et implantation d'une greffe nerveuse après TSCI

Les lésions médullaires (LME) sont associées à des fardeaux personnels dévastateurs, notamment la paralysie, les changements sensoriels, le dysfonctionnement autonome et la douleur chronique débilitante. Peu de traitements efficaces ont été développés avec des normes de soins comprenant des soins neurocritiques de pointe, une décompression chirurgicale et une rééducation en temps opportun. Bien qu'une variété de nouvelles approches neuroprotectrices et neurorégénératives aient été proposées, les essais cliniques à ce jour n'ont pas réussi à démontrer les avantages cliniques associés.

Les thérapies actuelles visent principalement à réduire les processus de lésions secondaires, liés à l’inflammation et à l’ischémie, qui persistent plusieurs jours ou semaines après l’agression mécanique primaire. La nécrose hémorragique progressive intraparenchymateuse et le gonflement au sein de la barrière physique restrictive des couches piale et durale entraînent une compression et une ischémie supplémentaires, propageant la cascade de lésions secondaires.

On pense qu'une décompression osseuse chirurgicale précoce après une lésion médullaire améliore les résultats cliniques, en particulier après des blessures au niveau cervical.

Bien que peu de développements aient été réalisés dans les techniques chirurgicales réelles au-delà de la décompression osseuse, les premiers rapports suggèrent que la réduction de la pression intrarachidienne (ISP) pourrait réduire les blessures secondaires. Des techniques reconnues depuis longtemps mais non utilisées en clinique pour réduire l'ISP impliquent la réalisation d'une myélotomie de la ligne médiane dorsale pour permettre la décompression intramédullaire de l'hématome et du tissu nécrotique et l'expansion du compartiment dural en ouvrant la dure-mère et en cousant un patch expansif.

Les techniques corollaires sont depuis longtemps la norme en matière de soins après un traumatisme crânien : l'ablation de l'os calvarial, l'évacuation de l'hématome, la fermeture durale expansive et le traitement de la pression intra-crânienne se sont révélés efficaces dans plusieurs essais cliniques randomisés.

Chacune de ces étapes est également parfois utilisée dans d'autres domaines de la chirurgie de la colonne vertébrale, notamment les résections oncologiques. Bien qu'Allen ait démontré il y a plus d'un siècle qu'elles constituaient une option pour gérer les traumatismes de la colonne vertébrale, ces techniques n'ont pas été largement étudiées ni appliquées en chirurgie moderne de la colonne vertébrale.

Les données obtenues à partir de cette étude seront utilisées pour informer et faire progresser la pratique de la décompression de la moelle épinière et des thérapies cellulaires après une LME aiguë. Les informations sur les ajustements des techniques microchirurgicales, les normes de soins infirmiers neurocritiques, la gestion médicale et les paramètres des FAI peuvent s'avérer inestimables pour faire progresser les aspects réalisables et sûrs de ces interventions.

La LME est une maladie neurologique gravement invalidante entraînant une mobilité réduite, des douleurs et un dysfonctionnement autonome. En tant que stratégies potentiellement neuroprotectrices, la myélotomie dorsale et la duraplastie expansive (DMED) ainsi que les thérapies cellulaires (par exemple, l'implantation d'une greffe de tissu nerveux autologue, ANGI) sont reconnues comme des candidats prometteurs pour favoriser la récupération fonctionnelle. Cependant, aucun essai de ces thérapies chez des patients n'a encore fourni de preuves reproductibles de leur efficacité clinique, confrontées à des effets de petite taille, à une faible immunosuppression et à des conceptions d'études de faible sensibilité.

Cette conception d'étude pilote représente la première étape d'une évaluation systématique du DMED +/- ANGI réalisée dans la phase précoce/aiguë après une LME. L'exécution du DMED à des moments précoces devrait avoir le plus grand impact sur la minimisation de l'effet délétère de l'augmentation de l'ISP et des blessures secondaires dues à la PHN, dont on sait qu'elles se poursuivent au cours des premières heures et jours après une lésion médullaire. L'évaluation de la faisabilité et de la sécurité de la réalisation du DMED +/- ANGI représente une première étape critique avant de s'engager dans des évaluations multicentriques à plus grande échelle de l'efficacité.

Les futures phases à plus grande échelle de l'étude se concentreront sur l'élucidation de l'efficacité de ces interventions pour protéger contre les processus de lésions neuronales secondaires et pour améliorer la fonction après une lésion médullaire. Les données pilotes générées par cette étude s'avéreront cruciales dans la recherche d'une subvention plus importante auprès des National Institutes of Health (NIH) et d'autres sources de financement.

Bien que les améliorations et les thérapies combinées puissent s'avérer utiles, la traduction clinique généralisée des protocoles de transplantation cellulaire actuellement utilisés se heurtera probablement à des obstacles logistiques et liés à la sécurité critiques, en particulier dans la phase aiguë la plus opportune après une lésion médullaire. La nécessité d'une culture cellulaire et d'une immunosuppression concomitante est lourde de complications potentielles, en particulier compte tenu de l'état immunodéprimé relatif et du risque élevé d'infections dans la phase aiguë après une lésion médullaire qui peuvent indépendamment avoir un impact négatif sur les résultats neurologiques.