Decompressione spinale più impianto di innesto nervoso dopo TSCI

La lesione del midollo spinale (SCI) è associata a carichi personali devastanti tra cui paralisi, alterazioni sensoriali, disfunzione autonomica e dolore cronico debilitante. Sono stati sviluppati pochi trattamenti efficaci con standard di cura costituiti da cure neurocritiche all’avanguardia, decompressione chirurgica tempestiva e riabilitazione. Sebbene siano stati ipotizzati numerosi nuovi approcci neuroprotettivi e neurorigenerativi, gli studi clinici fino ad oggi non sono riusciti a dimostrare i benefici clinici associati.

Le attuali terapie mirano principalmente a ridurre i processi di danno secondario, legati all’infiammazione e all’ischemia, che persistono per giorni o settimane dopo l’insulto meccanico primario. La necrosi emorragica progressiva intraparenchimale e il gonfiore all'interno della barriera fisica restrittiva degli strati piale e durale portano a ulteriore compressione e ischemia, propagando la cascata di lesioni secondarie.

Si ritiene che la decompressione ossea chirurgica precoce successiva alla SCI migliori i risultati clinici, in particolare dopo lesioni a livello cervicale.

Sebbene siano stati fatti pochi sviluppi nelle attuali tecniche chirurgiche oltre alla decompressione ossea, i primi rapporti suggeriscono che la riduzione della pressione intraspinale (ISP) potrebbe ridurre il danno secondario. Tecniche da tempo riconosciute ma non impiegate clinicamente per ridurre l'ISP comportano la realizzazione di una mielotomia della linea mediana dorsale per consentire la decompressione intramidollare dell'ematoma e del tessuto necrotico e l'espansione del compartimento durale mediante l'apertura della dura e la cucitura di un cerotto espansivo.

Le tecniche corollari sono state per lungo tempo standard di cura in seguito a traumi cranici: la rimozione dell'osso cranico, l'evacuazione dell'ematoma, la chiusura durale espansiva e il trattamento della pressione intracranica si sono dimostrati efficaci in diversi studi clinici randomizzati.

Ciascuno di questi passaggi viene talvolta utilizzato anche in altri ambiti della chirurgia spinale, in particolare nelle resezioni oncologiche. Nonostante siano state dimostrate da Allen più di un secolo fa come un'opzione per gestire i traumi spinali, queste tecniche non sono state ampiamente studiate o applicate nella moderna chirurgia spinale.

I dati ottenuti da questo studio verranno utilizzati per informare e promuovere la pratica della decompressione del midollo spinale e delle terapie cellulari in seguito alla LM acuta. Le informazioni sugli aggiustamenti delle tecniche microchirurgiche, sugli standard di assistenza infermieristica neurocritica, sulla gestione medica e sulle metriche ISP possono rivelarsi preziose per promuovere gli aspetti fattibili e sicuri di questi interventi.

La SCI è una condizione neurologica gravemente invalidante che porta a mobilità ridotta, dolore e disfunzione autonomica. Come strategie potenzialmente neuroprotettive, la mielotomia dorsale e la plastica dura espansiva (DMED) insieme alle terapie cellulari (ad esempio, impianto di innesto di tessuto nervoso autologo, ANGI) sono riconosciuti come candidati promettenti per promuovere il recupero funzionale. Tuttavia, nessuno studio su queste terapie nei pazienti ha ancora fornito prove riproducibili dell’efficacia clinica, messa in discussione dalle dimensioni ridotte dell’effetto, dalla bassa soppressione immunitaria e dai disegni degli studi a bassa sensibilità.

Questo disegno di studio pilota rappresenta la prima fase di una valutazione sistematica di DMED +/- ANGI eseguita nella fase precoce/acuta dopo la SCI. Si prevede che le prestazioni del DMED nei primi momenti abbiano il maggiore impatto sulla minimizzazione dell'effetto deleterio dell'aumento dell'ISP e del danno secondario dovuto alla PHN, che è noto essere in corso nelle prime ore e nei primi giorni dopo la SCI. La valutazione della fattibilità e della sicurezza dell’esecuzione di DMED +/- ANGI rappresenta un primo passo fondamentale prima di intraprendere qualsiasi valutazione multicentrica di efficacia su scala più ampia.

Le future fasi su larga scala dello studio si concentreranno sul chiarimento dell'efficacia di questi interventi nella protezione dai processi di danno neuronale secondario e nel miglioramento della funzione dopo la LM. I dati pilota generati da questo studio si riveleranno cruciali nella ricerca di un premio più ampio da parte del National Institutes of Health (NIH) e di altre fonti di finanziamento.

Sebbene i perfezionamenti e le terapie combinate possano rivelarsi utili, la traduzione clinica diffusa dei protocolli di trapianto cellulare attualmente utilizzati dovrà probabilmente affrontare ostacoli logistici e legati alla sicurezza critici, in particolare nella fase acuta più opportuna dopo la SCI. La necessità di colture cellulari e la concomitante immunosoppressione sono irte di potenziali complicazioni, soprattutto considerando il relativo stato immunocompromesso e l’elevato rischio di infezioni nella fase acuta dopo la SCI che possono avere un impatto negativo indipendente sugli esiti neurologici.