Descompresión espinal más implantación de injerto nervioso después de TSCI

La lesión de la médula espinal (LME) se asocia con cargas personales devastadoras que incluyen parálisis, cambios sensoriales, disfunción autonómica y dolor crónico debilitante. Se han desarrollado pocos tratamientos eficaces con atención estándar que consista en cuidados neurocríticos de última generación, descompresión quirúrgica oportuna y rehabilitación. Si bien se han propuesto una variedad de enfoques neuroprotectores y neuroregenerativos novedosos, los ensayos clínicos hasta la fecha no han logrado demostrar los beneficios clínicos asociados.

Las terapias actuales están dirigidas principalmente a reducir los procesos de lesión secundaria, que están relacionados con la inflamación y la isquemia, que persisten durante días o semanas después de la lesión mecánica primaria. La necrosis hemorrágica progresiva intraparenquimatosa y la hinchazón dentro de la barrera física restrictiva de las capas pial y dural conducen a una mayor compresión e isquemia, propagando la cascada de lesiones secundarias.

Se cree que la descompresión ósea quirúrgica temprana después de una LME mejora los resultados clínicos, específicamente después de lesiones a nivel cervical.

Si bien se han logrado pocos avances en las técnicas quirúrgicas reales más allá de la descompresión ósea, los primeros informes sugieren que la reducción de la presión intraespinal (ISP) podría reducir las lesiones secundarias. Las técnicas reconocidas desde hace mucho tiempo, pero no empleadas clínicamente, para reducir la ISP implican la realización de una mielotomía dorsal en la línea media para permitir la descompresión intramedular del hematoma y el tejido necrótico y la expansión del compartimento dural abriendo la duramadre y cosiendo un parche expansivo.

Las técnicas correspondientes han sido durante mucho tiempo el estándar de atención después de un traumatismo craneal: la extirpación del hueso de la calota, la evacuación del hematoma, el cierre dural expansivo y el tratamiento de la presión intracraneal han demostrado ser eficaces en varios ensayos clínicos aleatorios.

Cada uno de estos pasos también se utiliza en ocasiones en otros dominios de la cirugía de columna, específicamente en resecciones oncológicas. A pesar de que Allen las demostró como una opción para tratar el traumatismo de columna hace más de un siglo, estas técnicas no se han estudiado ni aplicado ampliamente en la cirugía de columna moderna.

Los datos obtenidos de este estudio se utilizarán para informar y promover la práctica de la descompresión de la médula espinal y las terapias basadas en células después de una lesión medular aguda. La información sobre ajustes de técnicas microquirúrgicas, estándares de atención de enfermería neurocrítica, gestión médica y métricas de ISP puede resultar invaluable para promover los aspectos factibles y seguros de estas intervenciones.

La LME es una afección neurológica gravemente incapacitante que provoca problemas de movilidad, dolor y disfunción autonómica. Como estrategias potencialmente neuroprotectoras, la mielotomía dorsal y la duraplastia expansiva (DMED), junto con las terapias celulares (p. ej., implantación de injerto de tejido nervioso autólogo, ANGI), se reconocen como candidatos prometedores para promover la recuperación funcional. Sin embargo, ningún ensayo de estas terapias en pacientes ha proporcionado todavía evidencia reproducible de eficacia clínica, cuestionada por los tamaños de efecto pequeños, la baja supresión inmune y los diseños de estudios de baja sensibilidad.

Este diseño de estudio piloto representa la primera etapa de una evaluación sistemática de DMED +/- ANGI realizada en la fase temprana/aguda después de una LME. Se espera que la realización de DMED en los primeros momentos tenga el mayor impacto en minimizar el efecto nocivo del aumento de ISP y la lesión secundaria debido a la PHN, que se sabe que continúa durante las primeras horas y días después de la LME. La evaluación de la viabilidad y seguridad de realizar DMED +/- ANGI representa un primer paso fundamental antes de participar en evaluaciones multicéntricas de eficacia a mayor escala.

Las fases futuras del estudio a mayor escala se centrarán en dilucidar la eficacia de estas intervenciones para proteger contra procesos de lesión neuronal secundaria y mejorar la función después de una LME. Los datos piloto generados a partir de este estudio resultarán cruciales para buscar una subvención mayor de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y otras fuentes de financiación.

Si bien los refinamientos y las terapias combinadas pueden resultar útiles, la traducción clínica generalizada de los protocolos de trasplante de células actualmente empleados probablemente enfrentará obstáculos críticos relacionados con la logística y la seguridad, particularmente en la fase aguda más oportuna después de la lesión medular. La necesidad de cultivo celular y inmunosupresión concomitante está plagada de complicaciones potenciales, especialmente teniendo en cuenta el estado inmunológico relativo comprometido y el riesgo elevado de infecciones en la fase aguda después de una LME que pueden afectar negativamente de forma independiente los resultados neurológicos.