Comparaison entre la tomographie par cohérence optique et l'échographie intravasculaire pour les lésions de l'artère coronaire principale intermédiaire gauche (EMPERATRIZ)

Une maladie coronarienne importante de l'artère coronaire principale gauche (LMCA) est retrouvée dans 4 à 5 % de toutes les procédures d'angiographie coronarienne. Il s'agit d'un site particulièrement important, puisqu'il fournit jusqu'à 75 % de l'apport sanguin myocardique, et une atteinte à ce niveau implique donc une grande quantité de myocarde ventriculaire gauche à risque, avec un taux de mortalité proche de 40 % à 3 ans, en cas de revascularisation. n’est pas effectué.

Anatomiquement, elle présente un certain nombre de particularités par rapport au reste des artères coronaires, comme son diamètre plus grand (5 ± 0,5 mm) et sa longueur variable (10,5 ± 5,3 mm), une composition, notamment au niveau aorto-ostial, plus semblable à l'aorte qu'aux artères coronaires, et chez 20 à 30 % de la population, il existe également une division entre l'artère descendante antérieure (LAD) et l'artère circonflexe (LCx) d'une troisième branche appelée branche intermédiaire ou branche bissectrice.

Classiquement, il a été déterminé qu'une sténose angiographique significative devait atteindre au moins 50 % du diamètre du vaisseau par estimation visuelle, ce qui correspond à 75 % de la surface du vaisseau. Cependant, l'angiographie présente un certain nombre de limites inhérentes à la technique et à la localisation de la sténose, et d'autres techniques sont donc disponibles pour l'évaluation. L'échographie intracoronaire (ICUS ou IVUS) mérite, avec le fil guide de pression, une attention particulière pour déterminer l'évaluation de la gravité (anatomique et fonctionnelle) des lésions à cette localisation.

Plusieurs études ICUV ont tenté de trouver une surface luminale minimale (MLA) comme seuil, comprise entre 4,5 et 7,5 mm2, pour décider d'effectuer ou non une revascularisation. Cependant, la valeur seuil la plus couramment utilisée est de 6 mm2 pour diverses raisons. Premièrement, elle est corrélée à des valeurs fonctionnellement significatives à l’aide d’un fil guide de pression. Deuxièmement, la loi linéaire est appliquée (en supposant la nature fractale du système vasculaire et une valeur seuil de 3 mm2 pour les branches LMCA). Enfin, elle a été validée par l'étude prospective LITER avec des résultats cliniques à 2 ans de suivi. D'autres études portant sur la population asiatique ont proposé des valeurs seuil plus basses (4,5 mm2). Cependant, cette population a une taille corporelle différente et donc une taille LMCA plus petite, l'étude a une sensibilité plus faible (1/4 des patients avec une surface > 4,5 mm2 avaient un fil guide de pression positive) et la validation clinique n'est pas présentée contrairement à l'étude LITER.

En plus de sa valeur diagnostique, l'utilisation d'ICUSE permet d'optimiser l'intervention coronarienne percutanée (ICP) si nécessaire, avec une diminution des événements par rapport à l'angiographie. Par conséquent, les directives de pratique clinique actuelles considèrent l'utilisation de l'IVUS pour stratifier la gravité de toutes les lésions LMCA comme une indication IIa B. À son tour, il a été proposé d'intégrer l'utilisation de l'ICUS et du fil guide de pression dans l'évaluation des lésions LMCA douteuses. Ainsi, dans les lésions ambiguës du LMCA, un MLA > 6 mm2 indiquerait une absence de revascularisation, un MLA < 4,5-5 mm2 indiquerait une revascularisation, et des valeurs de MLA comprises entre 4,5-5 et 6 mm2 inciteraient à utiliser FRF/iFR pour décider.

La tomographie par cohérence optique (OCT) est une autre modalité d'imagerie intracoronaire, avec une plus grande résolution et des différences significatives par rapport à l'ICUS. C'est une technique en expansion. Cependant, son utilité en LMCA est un peu plus limitée, principalement en raison de la technique difficile de remplissage complet par contraste et de la zone native des segments ostiaux. Un autre inconvénient de son utilisation dans le LMCA est sa profondeur de pénétration limitée (2 à 3 mm) par rapport à l'ICUS (4 à 8 mm), et comme le LMCA a généralement des diamètres de 3,5 à 4,5 mm, une évaluation inadéquate peut survenir. De plus, aucun seuil MLA avec l’OCT n’a été démontré pour la prise en charge des lésions LMCA. D’autre part, en raison des différences d’imagerie entre les deux techniques, les seuils établis comme seuils en IVUS ne peuvent pas être extrapolés à l’OCT. Il existe cependant quelques études de corrélation entre ICUS et OCT, à la fois in vivo et in vitro, mais pas spécifiquement dans LMCA. Dans toutes ces études, il a été démontré que l'ICUS surestime systématiquement la mesure de l'OCT d'environ 10 %, cette dernière étant la plus proche de la valeur réelle. La sous-utilisation de cette technique dans le LCMA se justifie par les potentiels problèmes techniques déjà évoqués et l’absence de seuil MLA validé à ce niveau. L'implication pronostique potentielle de la découverte, même chez les patients présentant des lésions fonctionnellement non significatives, de plaques vulnérables ou de fibroathéromes à couche mince (TCFA) en OCT a été récemment soulignée. L'objectif est de comparer la zone luminale minimale par ICUS et OCT des lésions LCMA angiographiquement intermédiaires et d'évaluer la valeur pronostique du TCFA évaluée par OCT.