Vergleich zwischen optischer Kohärenztomographie und intravaskulärem Ultraschall für mittlere Läsionen der linken Hauptkoronararterie (EMPERATRIZ)

Eine signifikante koronare Erkrankung der linken Hauptkoronararterie (LMCA) wird bei 4–5 % aller Koronarangiographieverfahren festgestellt. Es handelt sich um eine besonders wichtige Stelle, da sie bis zu 75 % der myokardialen Blutversorgung liefert und Schäden auf dieser Ebene bedeuten, dass eine große Menge des linksventrikulären Myokards gefährdet ist, mit einer Sterblichkeitsrate von nahezu 40 % nach 3 Jahren bei Revaskularisierung wird nicht durchgeführt.

Anatomisch gesehen weist es im Vergleich zu den übrigen Koronararterien eine Reihe von Besonderheiten auf, wie z. B. seinen größeren Durchmesser (5 ± 0,5 mm) und seine variable Länge (10,5 ± 5,3 mm), eine Zusammensetzung, insbesondere auf der aorto-ostialen Ebene, mehr Dieser ähnelt eher der Aorta als den Koronararterien, und bei bis zu 20–30 % der Bevölkerung gibt es auch eine Trennung zwischen der vorderen absteigenden Arterie (LAD) und der Zirkumflexarterie (LCx) eines dritten Zweigs, der Ramus intermedius oder genannt wird Halbierende Zweig.

Klassischerweise wurde festgelegt, dass eine signifikante angiographische Stenose nach visueller Einschätzung mindestens 50 % des Gefäßdurchmessers erreichen sollte, was 75 % der Gefäßfläche entspricht. Allerdings weist die Angiographie eine Reihe von Einschränkungen auf, die sich auf die Technik und den Ort der Stenose beziehen, weshalb andere Techniken zur Beurteilung zur Verfügung stehen. Intrakoronarer Ultraschall (ICUS oder IVUS) verdient zusammen mit dem Druckführungsdraht besondere Berücksichtigung bei der Beurteilung des Schweregrads (anatomisch und funktionell) von Läsionen an dieser Stelle.

In mehreren ICUV-Studien wurde versucht, eine minimale Lumenfläche (MLA) als Grenzwert zu ermitteln, die zwischen 4,5 und 7,5 mm2 liegt, um zu entscheiden, ob eine Revaskularisierung durchgeführt werden soll oder nicht. Der am häufigsten verwendete Grenzwert beträgt jedoch aus verschiedenen Gründen 6 mm2. Erstens wird es mithilfe eines Druckführungsdrahts mit funktionell signifikanten Werten korreliert. Zweitens wird das lineare Gesetz angewendet (unter der Annahme der fraktalen Natur des Gefäßsystems und eines Grenzwerts von 3 mm2 für die LMCA-Zweige). Schließlich wurde es durch die prospektive LITER-Studie mit klinischen Ergebnissen nach zwei Jahren Nachbeobachtung validiert. Andere Studien an der asiatischen Bevölkerung haben niedrigere Grenzwerte (4,5 mm2) vorgeschlagen. Allerdings hat diese Population eine andere Körpergröße und daher eine kleinere LMCA-Größe, die Studie weist eine geringere Sensitivität auf (1/4 der Patienten mit einer Fläche > 4,5 mm2 hatte einen Überdruck-Führungsdraht) und im Gegensatz zur LITER-Studie wird keine klinische Validierung vorgelegt.

Zusätzlich zu seinem diagnostischen Wert ermöglicht der Einsatz von ICUSE bei Bedarf eine Optimierung der perkutanen Koronarintervention (PCI) mit geringeren Ereignissen im Vergleich zur Angiographie. Daher betrachten aktuelle Richtlinien für die klinische Praxis die Verwendung von IVUS zur Stratifizierung des Schweregrads aller LMCA-Läsionen als Indikation IIa B. Im Gegenzug wurde vorgeschlagen, die Verwendung von ICUS und Druckführungsdraht in die Beurteilung zweifelhafter LMCA-Läsionen zu integrieren. Somit würde bei unklaren Läsionen der LMCA ein MLA >6 mm2 auf keine Revaskularisierung hinweisen, ein MLA <4,5–5 mm2 würde auf eine Revaskularisierung hinweisen und MLA-Werte zwischen 4,5–5 und 6 mm2 würden die Verwendung von FRF/iFR ratsam machen entscheiden.

Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist eine weitere intrakoronare Bildgebungsmodalität mit höherer Auflösung und deutlichen Unterschieden zur ICUS. Es handelt sich um eine expandierende Technik. Allerdings ist sein Nutzen bei der LMCA etwas eingeschränkter, hauptsächlich aufgrund der schwierigen Technik der vollständigen Auffüllung mit Kontrastmittel und des natürlichen Bereichs der Ostialsegmente. Ein weiterer Nachteil des Einsatzes bei LMCA ist die begrenzte Eindringtiefe (2–3 mm) im Vergleich zu ICUS (4–8 mm), und da der LMCA normalerweise Durchmesser von 3,5–4,5 mm hat, kann es zu einer unzureichenden Beurteilung kommen. Darüber hinaus wurde mit der OCT kein MLA-Grenzwert für die Behandlung von LMCA-Läsionen nachgewiesen. Andererseits können aufgrund der Unterschiede in der Bildgebung beider Techniken die als Grenzwerte bei IVUS festgelegten Schwellenwerte nicht auf die OCT übertragen werden. Es gibt jedoch einige Korrelationsstudien zwischen ICUS und OCT, sowohl in vivo als auch in vitro, jedoch nicht speziell bei LMCA. In all diesen Studien wurde gezeigt, dass ICUS die OCT-Messung durchweg um etwa 10 % überschätzt, wobei letzterer dem tatsächlichen Wert am nächsten kommt. Der unzureichende Einsatz dieser Technik im LCMA wird durch die bereits erwähnten potenziellen technischen Probleme und das Fehlen eines validierten MLA-Grenzwerts auf dieser Ebene gerechtfertigt. Kürzlich wurde hervorgehoben, dass es auch bei Patienten mit funktionell nicht signifikanten Läsionen potenzielle prognostische Auswirkungen hat, wenn in der OCT gefährdete Plaques oder Thin-Cap-Fibroatherome (TCFAs) gefunden werden. Das Ziel besteht darin, die minimale Lumenfläche von angiographisch intermediären LCMA-Läsionen mittels ICUS und OCT zu vergleichen und den prognostischen Wert von TCFA anhand der OCT zu beurteilen.