Srovnání mezi optickou koherentní tomografií a intravaskulárním ultrazvukem pro střední léze levé hlavní koronární tepny (EMPERATRIZ)

Významné koronární onemocnění levé hlavní věnčité tepny (LMCA) se vyskytuje u 4–5 % všech výkonů koronarografie. Je to zvláště důležité místo, protože zásobuje až 75 % krevního zásobení myokardu, a poškození na této úrovni tedy znamená velké množství ohroženého myokardu levé komory s úmrtností blízkou 40 % po 3 letech, pokud dojde k revaskularizaci. se neprovádí.

Anatomicky má ve srovnání se zbytkem koronárních tepen řadu zvláštností, jako je větší průměr (5±0,5 mm) a proměnná délka (10,5±5,3 mm), složení, zejména na aorto-ostiální úrovni, více podobně jako u aorty než u koronárních tepen a až u 20-30 % populace dochází také k rozdělení mezi přední sestupnou tepnu (LAD) a a. circumflexus (LCx) třetí větve zvané ramus intermedius popř. větev osy.

Klasicky bylo stanoveno, že významná angiografická stenóza by měla dosáhnout alespoň 50 % průměru cévy vizuálním odhadem, což odpovídá 75 % plochy cévy. Angiografie má však řadu omezení souvisejících s technikou a lokalizací stenózy, a proto jsou pro hodnocení k dispozici jiné techniky. Intrakoronární ultrazvuk (ICUS nebo IVUS) si zasluhuje spolu s tlakovým vodicím drátem zvláštní pozornost při určování posouzení závažnosti (anatomické a funkční) lézí v této lokalizaci.

Několik studií ICUV se pokusilo najít minimální luminální plochu (MLA) jako hraniční bod v rozmezí 4,5–7,5 mm2, aby bylo možné rozhodnout, zda provést revaskularizaci či nikoli. Nejčastěji používanou mezní hodnotou je však z různých důvodů 6 mm2. Nejprve se koreluje s funkčně významnými hodnotami pomocí tlakového vodícího drátu. Za druhé je aplikován lineární zákon (za předpokladu fraktální povahy vaskulatury a hraniční hodnoty 3 mm2 pro větve LMCA). Nakonec byl potvrzen prospektivní studií LITER s klinickými výsledky po 2 letech sledování. Jiné studie na asijské populaci navrhovaly nižší mezní hodnoty (4,5 mm2). Tato populace má však jinou velikost těla, a tedy menší velikost LMCA, studie má nižší senzitivitu (1/4 pacientů s plochou >4,5 mm2 měla pozitivní tlakový vodicí drát) a klinické ověření není prezentováno na rozdíl od studie LITER.

Kromě své hodnoty v diagnostice umožňuje použití ICUSE v případě potřeby optimalizaci perkutánní koronární intervence (PCI) se sníženým počtem příhod ve srovnání s angiografií. Současná doporučení pro klinickou praxi proto zvažují použití IVUS ke stratifikaci závažnosti všech lézí LMCA jako indikaci IIa B. Na druhé straně bylo navrženo integrovat použití ICUS a tlakového vodícího drátu při hodnocení pochybných lézí LMCA. U nejednoznačných lézí LMCA by tedy MLA >6 mm2 indikovala žádnou revaskularizaci, MLA <4,5-5 mm2 by indikovala revaskularizaci a hodnoty MLA mezi 4,5-5 a 6 mm2 by doporučovaly použít FRF/iFR k rozhodni se.

Optická koherentní tomografie (OCT) je další intrakoronární zobrazovací modalitou s větším rozlišením a významnými rozdíly oproti ICUS. Je to rozšiřující technika. Jeho využitelnost u LMCA je však poněkud omezenější, především kvůli obtížné technice kompletního vyplnění kontrastem a nativní oblasti ostiálních segmentů. Další nevýhodou jeho použití u LMCA je omezená hloubka průniku (2–3 mm) ve srovnání s ICUS (4–8 mm), a protože LMCA má obvykle průměry 3,5–4,5 mm, může dojít k nedostatečnému posouzení. Navíc nebyl prokázán žádný mezní bod MLA s OCT pro léčbu lézí LMCA. Na druhou stranu, kvůli rozdílům v zobrazování u obou technik nelze prahy stanovené jako hraniční body v IVUS extrapolovat na OCT. Existují však některé korelační studie mezi ICUS a OCT, jak in vivo, tak in vitro, ale ne specificky v LMCA. Ve všech těchto studiích bylo prokázáno, že ICUS trvale nadhodnocuje měření OCT o ≈ 10 %, přičemž druhé jmenované je nejblíže skutečné hodnotě. Nedostatečné využívání této techniky v LCMA je odůvodněno již zmíněnými potenciálními technickými problémy a nedostatkem ověřeného mezního bodu MLA na této úrovni. Nedávno byla zdůrazněna potenciální prognostická implikace nálezu vulnerabilních plaků nebo fibroateromů s tenkým uzávěrem (TCFA) v OCT i u pacientů s funkčně nevýznamnými lézemi. Cílem je porovnat minimální luminální plochu pomocí ICUS a OCT angiograficky intermediárních LCMA lézí a posoudit prognostickou hodnotu TCFA hodnocenou pomocí OCT.