Surveillance de la nociception pendant l'analgésie péridurale

Introduction:

L’analgésie péridurale est à ce jour la méthode la plus efficace pour soulager la douleur du travail. L'analgésie péridurale lombaire vise à induire un bloc sensoriel de T10 à L1, tout en facilitant l'action motrice des membres inférieurs (L2-L5), permettant ainsi la coopération continue de la mère au processus d'accouchement.

L'évaluation de la douleur est cruciale pour la gestion de la douleur et repose à ce jour presque uniquement sur une surveillance subjective utilisant des échelles d'auto-évaluation du sujet, qui peuvent être affectées par la personnalité, le comportement et les caractéristiques psychologiques. Des outils objectifs pour mesurer la douleur ont été développés. Ils s'appuient sur les changements dans l'équilibre entre l'activité sympathique et parasympathique et incluent la variabilité de la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la conductivité électrique de la peau, le réflexe vasomoteur et la pupille de l'électroencéphalogramme. La nociception représente la réponse intégrée aux stimuli douloureux, notamment l'activité neuronale, hormonale et comportementale. La combinaison de plusieurs paramètres liés à la nociception a donné des associations plus fortes avec les stimuli nocifs par rapport à chaque paramètre seul.

Le moniteur PMD-200 avec technologie NOL (Medasense Biometrics Ltd. Ramat Gan, Israël) est un nouveau dispositif de surveillance exclusif basé sur une combinaison de variables physiologiques liées à la nociception, notamment la fréquence cardiaque, la variabilité de la fréquence cardiaque, les formes d'onde photopléthysmographiques, la conductance cutanée et leur dérivée temporelle. Sur la base d'un modèle de forêt aléatoire, l'appareil génère l'indice de niveau de nociception (NOL), affiché sous la forme d'une échelle de 0 à 100, 0 représentant l'absence de nociception et 100 représentant une nociception extrême. Un niveau de NOL inférieur à 25 unités arbitraires est associé à une analgésie adéquate chez les patients sous anesthésie générale.

Jusqu’à présent, l’évaluation objective de la douleur s’est limitée principalement aux patients sous anesthésie générale. Les données chez les patients conscients sont rares. La conception de l'étude consiste à évaluer comment la nociception change chez les patients éveillés, et surtout comment elle change suite au blocage des stimuli douloureux. Étudiez les parturientes de la population qui devront recevoir une analgésie péridurale pendant le travail. Cela nous permet d'étudier l'indice de niveau nociceptif lors des contractions utérines avant et après le début de l'analgésie péridurale.

Méthodes :

Suite à l'approbation du comité d'examen intuitif n° 0056-21-CMC, 30 parturientes seront recrutées et un consentement éclairé signé sera obtenu.

Protocole d'étude:

L'échelle visuelle analogique (EVA) sera évaluée toutes les 3 à 5 minutes et la valeur NOL maximale dans un intervalle de 30 secondes sera enregistrée comme valeur NOL correspondante. La durée de l'étude pourra aller jusqu'à 40 minutes après un soulagement adéquat de la douleur. Durée totale jusqu'à 60 minutes par parturiente.

L'analgésie péridurale sera réalisée selon la procédure protocolaire de notre établissement (soit en position assise, soit en position latérale avec perte de résistance à l'air ou au sérum physiologique). Après l'insertion d'un cathéter péridural, une dose test de 40 mg de lidocaïne sera injectée pour exclure le placement rachidien. 3 minutes plus tard, un bolus de 10 ml de bupivacaïne à 0,125 % et 50 mcg de fentanyl seront administrés. L'évaluation VAS et NOL se poursuivra jusqu'à 30 minutes après le début de l'analgésie péridurale.

Définitions :

Les valeurs de base (aucune valeur de soulagement de la douleur) sont celles collectées avant l'obtention de l'analgésie. L'analgésie post-péridurale (valeurs de soulagement de la douleur) sont celles collectées après le début de l'analgésie. C'est après que l'EVA soit tombée à 50 % des valeurs de base les plus élevées. Péridurale inadéquate : parturientes qui avaient encore une EVA > 50 % de l'EVA BL 20 minutes après l'injection péridurale. Ils ont été traités de manière conventionnelle pour contrôler la douleur, soit par une injection supplémentaire d'anesthésique local, une péridurale répétée ou d'autres modes de soulagement de la douleur. Une fois diagnostiqué comme un échec de la péridurale, aucune donnée supplémentaire n'a été collectée.

Résultats :

L'effet du soulagement de la douleur par analgésie péridurale neuroaxiale chez les patients éveillés avec des stimuli douloureux intermittents (contractions utérines), l'association entre VAS et NOL sera évaluée.

Analyse des données Les mesures seront réparties en fonction de l'état de la douleur : soulagement adéquat de la douleur et aucun soulagement de la douleur. La distribution NOL et VAS avec et sans soulagement de la douleur sera présentée avec des boîtes à moustaches et la moyenne, l'écart type, la médiane, l'intervalle interquartile (IQR) et l'intervalle. Pour chaque femme, la différence entre l'EVA moyenne mesurée sans soulagement de la douleur et l'EVA moyenne mesurée avec un soulagement adéquat de la douleur sera calculée. La différence entre le score EVA avec et sans soulagement de la douleur a été comparée à l'aide du test de rang signé de Wilcoxon. P <0,05 était considéré comme statistiquement significatif. La même analyse sera effectuée pour les valeurs NOL (séparément).

Comme chaque évaluation de la douleur incluait à la fois les valeurs NOL et VAS, une LOESS - Local Regression, qui est une technique non paramétrique qui utilise une régression pondérée locale pour ajuster une courbe lisse à travers les points d'un nuage de points, sera effectuée. L'objectif du LOESS est de démontrer l'association entre le VAS et le NOL.

Afin de présenter les mesures de la douleur au fil du temps depuis le début du suivi, une courbe LOESS sera également réalisée. L'analyse statistique et la gestion des données seront effectuées à l'aide du logiciel SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.).