Monitoraggio della nocicezione durante l'analgesia epidurale

Introduzione:

L’analgesia epidurale è ancora oggi il metodo più efficace per alleviare il dolore del travaglio. L'analgesia epidurale lombare ha lo scopo di indurre un blocco sensoriale da T10 a L1, facilitando allo stesso tempo l'azione motoria degli arti inferiori (L2-L5), consentendo così la continua cooperazione della madre nel processo del parto.

La valutazione del dolore è fondamentale per la gestione del dolore e ad oggi si basa quasi esclusivamente sul monitoraggio soggettivo utilizzando scale di autovalutazione del soggetto, che possono essere influenzate dalla personalità, dal comportamento e dalle caratteristiche psicologiche. Sono stati sviluppati strumenti oggettivi per misurare il dolore. Si basano sui cambiamenti nell'equilibrio tra l'attività simpatica e parasimpatica e comprendono la variabilità della frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la conduttività elettrica della pelle, il riflesso vasomotorio e la pupilla dell'elettroencefalogramma. La nocicezione rappresenta la risposta integrata agli stimoli dolorosi comprendente l'attività neurale, ormonale e comportamentale. La combinazione di più parametri correlati alla nocicezione ha prodotto associazioni più forti con gli stimoli nocivi rispetto a ciascun parametro preso singolarmente.

Il monitor PMD-200 con tecnologia NOL (Medasense Biometrics Ltd. Ramat Gan, Israele) è un nuovo dispositivo di monitoraggio basato su una combinazione di variabili fisiologiche correlate alla nocicezione, tra cui la frequenza cardiaca, la variabilità della frequenza cardiaca, le forme d'onda fotopletismografiche, la conduttanza cutanea e la loro derivata temporale. Sulla base di un modello di foresta casuale, il dispositivo genera l'indice del livello di nocicezione (NOL), visualizzato come una scala da 0 a 100 dove 0 rappresenta l'assenza di nocicezione e 100 rappresenta la nocicezione estrema. Un livello NOL inferiore a 25 unità arbitrarie è associato ad un'analgesia adeguata nei pazienti in anestesia generale.

Finora, la valutazione oggettiva del dolore è stata limitata principalmente ai pazienti sottoposti ad anestesia generale. I dati sui pazienti coscienti sono scarsi. Il disegno dello studio è quello di valutare come cambia la nocicezione nei pazienti svegli e, soprattutto, come cambia in seguito al blocco degli stimoli dolorosi. Studiare la popolazione delle partorienti a cui sarà programmato di ricevere analgesia epidurale durante il travaglio. Ciò ci consente di studiare l'indice del livello nocicettivo durante le contrazioni uterine prima e dopo l'inizio dell'analgesia epidurale.

Metodi:

Dopo l'approvazione da parte del comitato di revisione intuitiva n. 0056-21-CMC, verranno reclutate 30 partorienti e verrà ottenuto il consenso informato firmato.

Protocollo di studio:

La scala analogica visiva (VAS) verrà valutata ogni 3-5 minuti e il valore NOL massimo entro un intervallo di 30 secondi verrà registrato come valore NOL corrispondente. La durata dello studio sarà fino a 40 minuti dopo un adeguato sollievo dal dolore. Durata totale fino a 60 minuti per partoriente.

L'analgesia epidurale verrà eseguita secondo la procedura del protocollo presso la nostra istituzione (posizione seduta o laterale con perdita di resistenza con aria o soluzione salina). Dopo l'inserimento di un catetere epidurale, verrà iniettata una dose di prova di 40 mg di lidocaina per escludere il posizionamento spinale. 3 minuti dopo verrà somministrato un bolo di 10 ml di bupivacaina allo 0,125% e 50 mcg di fentanil. La valutazione VAS e NOL procederà fino a 30 minuti dopo l'inizio dell'analgesia epidurale.

Definizioni:

I valori basali (nessun valore di sollievo dal dolore) sono quelli raccolti prima che fosse raggiunta l'analgesia. L'analgesia post epidurale (valori di sollievo dal dolore) sono quelli raccolti dopo l'inizio dell'analgesia. Ciò avviene dopo che la VAS è scesa al 50% dei valori basali più alti. Epidurale inadeguata: partorienti che avevano ancora una VAS > 50% della BL VAS 20 minuti dopo l'iniezione epidurale. Sono stati trattati convenzionalmente per controllare il dolore mediante iniezione aggiuntiva di anestetico locale, epidurale ripetuta o altre modalità di riduzione del dolore. Una volta diagnosticato il fallimento dell'epidurale, non sono stati raccolti ulteriori dati.

Risultati:

Verrà valutato l'effetto del sollievo dal dolore utilizzando l'analgesia epidurale neuroassiale in pazienti svegli con stimoli dolorosi intermittenti (contrazioni uterine) e l'associazione tra VAS e NOL.

Analisi dei dati Le misurazioni saranno suddivise in base allo stato del dolore: adeguato sollievo dal dolore e nessun sollievo dal dolore. La distribuzione NOL e VAS con e senza sollievo dal dolore sarà presentata con box-plot e media, deviazione standard, mediana, intervallo interquartile (IQR) e intervallo. Per ciascuna donna, verrà calcolata la differenza tra la VAS media misurata senza sollievo dal dolore e la VAS media misurata con un adeguato sollievo dal dolore. La differenza tra il punteggio VAS con e senza sollievo dal dolore è stata confrontata utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon. P<0,05 è stato considerato statisticamente significativo. La stessa analisi verrà eseguita per i valori NOL (separatamente).

Poiché ciascuna valutazione del dolore includeva sia valori NOL che VAS, verrà eseguita una LOESS - Regressione locale, che è una tecnica non parametrica che utilizza la regressione ponderata locale per adattare una curva uniforme attraverso i punti in un grafico a dispersione. Lo scopo del LOESS è dimostrare l'associazione tra VAS e NOL.

Per presentare le misurazioni del dolore nel tempo dall'inizio del follow-up, verranno eseguite anche le curve LOESS. L'analisi statistica e la gestione dei dati saranno condotte utilizzando il software SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.).