Мониторинг ноцицепции во время эпидуральной анальгезии

Введение:

Эпидуральная аналгезия на сегодняшний день является наиболее эффективным методом обезболивания родов. Поясничная эпидуральная аналгезия направлена ​​на создание сенсорной блокады от Т10 до L1, одновременно облегчая двигательную активность нижних конечностей (L2-L5), тем самым обеспечивая дальнейшее участие матери в процессе родов.

Оценка боли имеет решающее значение для лечения боли и на сегодняшний день опирается почти исключительно на субъективный мониторинг с использованием шкал самооценки субъекта, на которую могут влиять личность, поведение и психологические характеристики. Были разработаны объективные инструменты для измерения боли. Они основаны на изменениях баланса между симпатической и парасимпатической активностью и включают вариабельность сердечного ритма, артериальное давление, электропроводность кожи, вазомоторный рефлекс и электроэнцефалограмму зрачка. Ноцицепция представляет собой комплексный ответ на болевые стимулы, включая нервную, гормональную и поведенческую активность. Комбинация нескольких параметров, связанных с ноцицепцией, привела к более сильным ассоциациям с вредными стимулами по сравнению с каждым параметром в отдельности.

Монитор PMD-200 с технологией NOL (Medasense Biometrics Ltd. Рамат-Ган, Израиль) представляет собой новое оригинальное устройство мониторинга, основанное на сочетании физиологических переменных, связанных с ноцицепцией, включая частоту сердечных сокращений, вариабельность сердечного ритма, фотоплетизмографические формы сигналов, проводимость кожи и их производную по времени. На основе модели случайного леса устройство генерирует индекс уровня ноцицепции (NOL), отображаемый в виде шкалы от 0 до 100, где 0 соответствует отсутствию ноцицепции, а 100 соответствует крайней ноцицепции. Уровень NOL менее 25 условных единиц связан с адекватной аналгезией у пациентов, находящихся под общей анестезией.

До сих пор объективная оценка боли ограничивалась в основном пациентами, находившимися под общей анестезией. Данные о пациентах в сознании скудны. Целью исследования было оценить, как меняется ноцицепция у бодрствующих пациентов, и особенно, как она меняется после блокады болевых раздражителей. Изучите популяцию рожениц, которым будет назначена эпидуральная аналгезия в родах. Это позволило изучить индекс ноцицептивного уровня во время сокращений матки до и после начала эпидуральной анальгезии.

Методы:

После одобрения интуитивной наблюдательной комиссии № 0056-21-CMC будут отобраны 30 рожениц и получено подписанное информированное согласие.

Протокол исследования:

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) будет оцениваться каждые 3-5 минут, и максимальное значение NOL в течение 30-секундного интервала будет записываться как соответствующее значение NOL. Продолжительность исследования составит до 40 минут после адекватного обезболивания. Общая продолжительность до 60 минут на одну роженицу.

Эпидуральная анальгезия будет проводиться в соответствии с протокольной процедурой нашего учреждения (сидя или на боку с потерей сопротивления воздуху или физиологическому раствору). После установки эпидурального катетера будет введена тестовая доза лидокаина в размере 40 мг для исключения спинальной установки. Через 3 минуты будет введен болюс 10 мл 0,125% бупивакаина и 50 мкг фентанила. Оценка VAS и NOL будет продолжаться в течение 30 минут после начала эпидуральной анальгезии.

Определения:

Базовые значения (значения отсутствия облегчения боли) — это значения, полученные до достижения анальгезии. Постэпидуральная аналгезия (значения облегчения боли) — это значения, полученные после начала анальгезии. Это произошло после того, как показатель ВАШ упал до 50 % от самых высоких исходных значений. Неадекватная эпидуральная анестезия: роженицы, у которых показатель ВАШ все еще был > 50 % от BL ВАШ через 20 минут после эпидуральной инъекции. Для контроля боли их лечили традиционным способом: дополнительной инъекцией местного анестетика, повторной эпидуральной анестезией или другими способами обезболивания. После установления диагноза «неудавшаяся эпидуральная анестезия» дальнейшие данные не собирались.

Результаты:

Будет оценен эффект обезболивания с помощью нейроаксиальной эпидуральной аналгезии у бодрствующих пациенток с периодическими болевыми стимулами (сокращениями матки), а также связь между ВАШ и НОЛ.

Анализ данных. Измерения будут разделены в зависимости от болевого статуса: адекватное обезболивание и отсутствие обезболивания. Распределение NOL и VAS при наличии и отсутствии обезболивания будет представлено в виде коробчатых диаграмм, а также среднего значения, стандартного отклонения, медианы, межквартильного размаха (IQR) и диапазона. Для каждой женщины будет рассчитана разница между средним значением ВАШ, измеренным при отсутствии обезболивания, и средним значением ВАШ, измеренным при адекватном обезболивании. Разницу между оценкой VAS с обезболиванием и без него сравнивали с использованием знакового рангового критерия Уилкоксона. P<0,05 считалось статистически значимым. Тот же анализ будет выполнен для значений NOL (отдельно).

Поскольку каждая оценка боли включала значения как NOL, так и VAS, будет выполняться LOESS — локальная регрессия, которая представляет собой непараметрический метод, который использует локальную взвешенную регрессию для соответствия плавной кривой через точки на диаграмме рассеяния. Цель LOESS — продемонстрировать связь между VAS и NOL.

Чтобы представить измерения боли в течение времени с момента начала наблюдения, также будут построены кривые LOESS. Статистический анализ и управление данными будут проводиться с использованием программного обеспечения SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).