Monitorowanie nocycepcji podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

Wstęp:

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest do dziś najskuteczniejszą metodą łagodzenia bólu porodowego. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe ma na celu wywołanie blokady czucia od T10 do L1, jednocześnie ułatwiając czynność motoryczną kończyn dolnych (L2-L5), umożliwiając w ten sposób ciągłą współpracę matki w procesie porodu.

Ocena bólu ma kluczowe znaczenie w leczeniu bólu i jak dotąd opiera się prawie wyłącznie na subiektywnym monitorowaniu przy użyciu skal samooceny pacjenta, na który może wpływać osobowość, zachowanie i cechy psychologiczne. Opracowano obiektywne narzędzia pomiaru bólu. Opierają się one na zmianach w równowadze pomiędzy aktywnością współczulną i przywspółczulną i obejmują zmienność rytmu serca, ciśnienie krwi, przewodność elektryczną skóry i odruch naczynioruchowy oraz źrenicę elektroencefalogramu. Nocycepcja reprezentuje zintegrowaną reakcję na bolesne bodźce, obejmującą aktywność nerwową, hormonalną i behawioralną. Połączenie wielu parametrów związanych z nocycepcją dało silniejsze powiązania ze szkodliwymi bodźcami w porównaniu z każdym parametrem osobno.

Monitor PMD-200 z technologią NOL (Medasense Biometrics Ltd. Ramat Gan, Izrael) to nowatorskie, zastrzeżone urządzenie monitorujące oparte na kombinacji zmiennych fizjologicznych związanych z nocycepcją, w tym częstości akcji serca, zmienności rytmu serca, przebiegów fotopletyzmograficznych, przewodnictwa skóry i ich pochodnej czasowej. W oparciu o losowy model lasu urządzenie generuje wskaźnik poziomu nocycepcji (NOL), wyświetlany w skali od 0 do 100, gdzie 0 oznacza brak nocycepcji, a 100 oznacza skrajną nocycepcję. Poziom NOL mniejszy niż 25 arbitralnych jednostek wiąże się z odpowiednią analgezją u pacjentów w znieczuleniu ogólnym.

Dotychczas obiektywna ocena bólu ograniczała się głównie do pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu. Dane dotyczące przytomnych pacjentów są skąpe. Celem badania jest ocena, jak zmienia się nocycepcja u przytomnych pacjentów, a zwłaszcza jej zmiany po zablokowaniu bodźców bólowych. Badaniem objęto populację rodzących, u których zaplanowane zostanie znieczulenie zewnątrzoponowe w związku z porodem. Pozwala to na badanie wskaźnika poziomu nocyceptywnego podczas skurczów macicy przed i po rozpoczęciu znieczulenia zewnątrzoponowego.

Metody:

Po zatwierdzeniu przez intuicyjną komisję odwoławczą nr 0056-21-CMC zrekrutowanych zostanie 30 rodzących i uzyskana zostanie podpisana świadoma ich zgoda.

Protokół badania:

Wizualna skala analogowa (VAS) będzie oceniana co 3-5 minut, a maksymalna wartość NOL w odstępie 30 sekund zostanie zarejestrowana jako odpowiadająca wartość NOL. Czas trwania badania wynosi do 40 minut po odpowiednim złagodzeniu bólu. Całkowity czas trwania do 60 minut na rodzącą.

Znieczulenie zewnątrzoponowe zostanie wykonane zgodnie z procedurą protokołu obowiązującą w naszej placówce (w pozycji siedzącej lub bocznej z utratą oporu powietrzem lub solą fizjologiczną). Po wprowadzeniu cewnika zewnątrzoponowego zostanie wstrzyknięta dawka testowa 40 mg lidokainy, aby wykluczyć umieszczenie w kręgosłupie. 3 minuty później zostanie podany bolus zawierający 10 ml 0,125% bupiwakainy i 50 mcg fentanylu. Ocena VAS i NOL będzie kontynuowana do 30 minut po rozpoczęciu znieczulenia zewnątrzoponowego.

Definicje:

Wartości wyjściowe (brak wartości łagodzenia bólu) to wartości zebrane przed osiągnięciem działania przeciwbólowego. Po znieczuleniu zewnątrzoponowym (Wartości uśmierzenia bólu) to wartości zebrane po rozpoczęciu znieczulenia. Miało to miejsce po tym, jak VAS spadł do 50% najwyższych wartości wyjściowych. Nieodpowiednie znieczulenie zewnątrzoponowe: porody, które nadal miały VAS > 50% BL VAS 20 minut po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym. Byli leczeni konwencjonalnie, aby opanować ból, poprzez dodatkowe wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo, wielokrotne podanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub inne sposoby łagodzenia bólu. Po zdiagnozowaniu niepowodzenia znieczulenia zewnątrzoponowego nie zebrano dalszych danych.

Wyniki:

Oceniony zostanie wpływ łagodzenia bólu za pomocą neuroosiowego znieczulenia zewnątrzoponowego u przytomnych pacjentek z okresowymi bodźcami bólowymi (skurcze macicy). Oceniony zostanie związek między VAS i NOL.

Analiza danych Pomiary zostaną podzielone ze względu na stan bólu: wystarczająca ulga w bólu i brak ulgi w bólu. Rozkład NOL i VAS przy łagodzeniu bólu i bez niego zostanie przedstawiony za pomocą wykresów pudełkowych oraz średniej, odchylenia standardowego, mediany, rozstępu międzykwartylowego (IQR) i zakresu. Dla każdej kobiety zostanie obliczona różnica między średnim VAS zmierzonym przy braku ulgi w bólu a średnim VAS zmierzonym przy odpowiedniej ulgi w bólu. Różnicę pomiędzy wynikiem VAS z ulgą w bólu i bez niej porównano za pomocą testu rang ze znakami Wilcoxona. P<0,05 uznano za istotne statystycznie. Ta sama analiza zostanie przeprowadzona dla wartości NOL (oddzielnie).

Ponieważ każda ocena bólu obejmowała zarówno wartości NOL, jak i VAS, zostanie przeprowadzona LOESS – regresja lokalna, która jest techniką nieparametryczną wykorzystującą lokalną regresję ważoną w celu dopasowania gładkiej krzywej przechodzącej przez punkty na wykresie punktowym. Celem LOESS jest wykazanie powiązania pomiędzy VAS i NOL.

W celu przedstawienia pomiarów bólu w czasie od rozpoczęcia obserwacji zostaną również wykonane krzywe LOESS. Analiza statystyczna i zarządzanie danymi zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.).