Assistance respiratoire/circulatoire mécanique chez les patients ayant subi une thrombectomie pulmonaire

L'embolie pulmonaire (EP) est une conséquence de l'embolisation de thrombi veineux dans les branches des artères pulmonaires. Elle touche environ 1 personne sur 1 000 par an dans le monde et représente la troisième cause de décès cardiovasculaire.

Le degré de compromission hémodynamique due à l'EP peut être déterminé par des études d'imagerie, telles que l'angiographie par tomodensitométrie, l'échocardiographie transthoracique (ETT) et l'échocardiographie transœsophagienne (ETO). De plus, les tests de laboratoire peuvent suggérer un compromis circulatoire, tel que des taux élevés de troponine cardiaque et de peptide natriurétique de type pro-b N-terminal (NT-proBNP) au moment de la présentation de l'EP.

Il existe différentes classifications pour évaluer la gravité de l'EP et nous considérons la présence d'une instabilité hémodynamique pour différencier l'EP à haut risque de l'EP à risque intermédiaire. La présence d'instabilité hémodynamique comprend un état de choc obstructif (signes d'hypoperfusion associés à une pression artérielle systolique (PAS) < 90 mmHg, et/ou PAS ≥ 90 mmHg avec nécessité de médicaments vasoactifs), une hypotension persistante (PAS < 90 mmHg pendant ≥ 15 min ou diminution de la PAS ≥ 40 mmHg par rapport à la ligne de base) ou arrêt cardiaque avec nécessité d'une réanimation cardio-pulmonaire (RCR). Le risque élevé d'EP inclut également l'existence de certains paramètres inclus dans le sPESI tels que : antécédents de cancer, âge supérieur à 80 ans, fréquence cardiaque ≥ 110 bpm, antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique, PAS < 100 mmHg et SpO2 < 90 %. .

Les patients présentant une embolie pulmonaire à haut risque et/ou à risque intermédiaire/élevé bénéficient d'un traitement de reperfusion immédiat, tel qu'une thrombolyse systémique, une thrombolyse dirigée par cathéter, une thrombectomie par cathéter ou une intervention chirurgicale. Bien que l'incidence des complications et de la mortalité chez les patients atteints d'EP à haut risque ait été déterminée, l'incidence et les causes immédiates de la détérioration hémodynamique et/ou respiratoire avant, pendant et après la thrombectomie pulmonaire sont inconnues. La thrombectomie pulmonaire est une technique qui consiste à extraire ou dissoudre, à l'aide de dispositifs endovasculaires, le thrombus obstruant partiellement ou totalement une artère pulmonaire. Elle est généralement associée à l’administration locale intra-thrombus de médicaments thrombolytiques. L'augmentation de la pression intravasculaire pulmonaire générée lors de l'intervention peut déclencher l'apparition de complications (arythmies, surcharge aiguë du ventricule droit, instabilité hémodynamique et/ou respiratoire, choc, arrêt cardiovasculaire). Ces complications nécessitent généralement une augmentation de l'assistance hémodynamique (avec augmentation des médicaments vasoactifs) et/ou respiratoire (intubation orotrachéale et ventilation mécanique), voire une assistance mécanique par ECMO, généralement l'ECMO veino-artérielle pour une assistance cardiovasculaire. De plus, le type d'anesthésie pratiqué peut précipiter la compromission hémodynamique et/ou respiratoire des patients en raison de la présence possible d'hypoxie et d'hypercapnie chez les patients présentant une hypoventilation et de l'augmentation de la pression des voies respiratoires provoquée par l'intubation orotrachéale et la ventilation mécanique. Dans certains cas, le recours à une assistance circulatoire mécanique, généralement ECMO, peut être justifié ; mais il n'est pas clair actuellement si la VA-ECMO doit être initiée chez tous les patients atteints d'EP à haut risque. Il faut considérer que la VA-ECMO est associée à d'innombrables complications (hémorragies, thrombus, complications vasculaires), qui augmentent avec la durée de l'assistance.

Déterminer l'incidence et les causes ou le contexte d'apparition d'une détérioration hémodynamique et/ou respiratoire (entraînant un choc, la nécessité d'une intubation orotrachéale, un arrêt cardio-pulmonaire et/ou une assistance mécanique par ECMO), avant, pendant et après la maladie pulmonaire par thrombectomie, pourrait contribuer à réduire la morbidité et la mortalité de ces patients.