Soporte respiratorio/circulatorio mecánico en pacientes con trombectomía pulmonar

La embolia pulmonar (EP) es una consecuencia de la embolización de trombos venosos en las ramas de las arterias pulmonares. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1.000 personas al año en todo el mundo y representa la tercera causa de muerte cardiovascular.

El grado de compromiso hemodinámico debido a la EP se puede determinar mediante estudios de imagen, como angiografía por tomografía computarizada, ecocardiografía transtorácica (ETT) y ecocardiografía transesofágica (ETE). Además, las pruebas de laboratorio pueden sugerir compromiso circulatorio, como niveles elevados de troponina cardíaca y péptido natriurético tipo prob N-terminal (NT-proBNP) en el momento de la presentación de EP.

Existen diferentes clasificaciones para evaluar la gravedad del TEP y consideramos la presencia de inestabilidad hemodinámica para diferenciar el TEP de alto riesgo del TEP de riesgo intermedio. La presencia de inestabilidad hemodinámica incluye un estado de shock obstructivo (signos de hipoperfusión asociados con una presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg y/o PAS ≥ 90 mmHg con necesidad de fármacos vasoactivos), hipotensión persistente (PAS <90 mmHg durante ≥ 15 min o disminución de la PAS ≥ 40 mmHg respecto al valor inicial) o paro cardíaco con necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP). El alto riesgo de EP también incluye la existencia de algún parámetro incluido en el sPESI como: antecedentes de cáncer, edad mayor de 80 años, frecuencia cardíaca ≥ 110 lpm, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, PAS <100 mmHg y SpO2 <90%. .

Los pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo y/o riesgo intermedio/alto se benefician de la terapia de reperfusión inmediata, como la trombólisis sistémica, la trombólisis dirigida por catéter, la trombectomía con catéter o la cirugía. Aunque se ha determinado la incidencia de complicaciones y mortalidad en pacientes con EP de alto riesgo, se desconocen la incidencia y las causas inmediatas del deterioro hemodinámico y/o respiratorio antes, durante y después de la trombectomía pulmonar. La trombectomía pulmonar es una técnica que consiste en la extracción o disolución, mediante dispositivos endovasculares, del trombo que obstruye parcial o totalmente una arteria pulmonar. Generalmente se asocia con la administración local intratrombo de fármacos trombolíticos. El aumento de la presión intravascular pulmonar generado durante el procedimiento puede desencadenar la aparición de complicaciones (arritmias, sobrecarga aguda del ventrículo derecho, inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria, shock, paro cardiovascular). Estas complicaciones suelen requerir un aumento del soporte hemodinámico (con aumento de fármacos vasoactivos) y/o respiratorio (intubación orotraqueal y ventilación mecánica), e incluso soporte mecánico con ECMO, habitualmente ECMO venoarterial para asistencia cardiovascular. Además, el tipo de anestesia realizada puede precipitar el compromiso hemodinámico y/o respiratorio de los pacientes debido a la posible presencia de hipoxia e hipercapnia en pacientes que presentan hipoventilación, y al aumento de las presiones de las vías respiratorias provocado por la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica. En algunos casos, puede estar justificado el uso de asistencia circulatoria mecánica, generalmente ECMO; pero actualmente no está claro si se debe iniciar ECMO-VA en todos los pacientes con EP de alto riesgo. Hay que considerar que la ECMO-VA se asocia a innumerables complicaciones (sangrado, trombos, complicaciones vasculares), que aumentan cuanto mayor es la duración del soporte.

Determinar la incidencia y las causas o contexto de aparición del deterioro hemodinámico y/o respiratorio (que lleva a shock, necesidad de intubación orotraqueal, parada cardiopulmonar y/o soporte mecánico con ECMO), antes, durante y después de la trombectomía, podría ayudar a reducir la enfermedad pulmonar. la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.