Mechaniczne wspomaganie układu oddechowego/krążenia u pacjentów po trombektomii płucnej

Zatorowość płucna (PE) jest konsekwencją embolizacji skrzeplin żylnych w gałęziach tętnic płucnych. Dotyka około 1 na 1000 osób rocznie na całym świecie i stanowi trzecią przyczynę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Stopień zaburzeń hemodynamicznych spowodowanych PE można określić za pomocą badań obrazowych, takich jak angiografia tomografii komputerowej, echokardiografia przezklatkowa (TTE) i echokardiografia przezprzełykowa (TEE). Ponadto badania laboratoryjne mogą sugerować zaburzenia krążenia, takie jak podwyższony poziom troponiny sercowej i N-końcowego peptydu natriuretycznego typu pro b (NT-proBNP) w momencie wystąpienia PE.

Istnieją różne klasyfikacje oceny ciężkości PE, a my uwzględniamy obecność niestabilności hemodynamicznej w celu odróżnienia PE wysokiego ryzyka od PE średniego ryzyka. Do niestabilności hemodynamicznej zalicza się stan wstrząsu obturacyjnego (objawy hipoperfuzji związane ze skurczowym ciśnieniem krwi (SBP) < 90 mmHg i/lub SBP ≥ 90 mmHg z koniecznością stosowania leków wazoaktywnych), uporczywe niedociśnienie (SBP < 90 mmHg przez ≥ 15 min lub spadek SBP ≥ 40 mmHg w porównaniu do wartości wyjściowych) lub zatrzymanie krążenia z koniecznością resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO). Do wysokiego ryzyka PE zalicza się również występowanie niektórych parametrów uwzględnianych w sPESI, takich jak: przebyta choroba nowotworowa, wiek powyżej 80 lat, częstość akcji serca ≥ 110 uderzeń na minutę, przewlekła obturacyjna choroba płuc w wywiadzie, SBP < 100 mmHg i SpO2 < 90% .

Pacjenci z zatorowością płucną wysokiego i/lub średniego/wysokiego ryzyka odnoszą korzyści z natychmiastowego leczenia reperfuzyjnego, takiego jak tromboliza ogólnoustrojowa, tromboliza celowana przezcewnik, trombektomia przezcewnikowa lub zabieg chirurgiczny. Chociaż określono częstość występowania powikłań i śmiertelność u pacjentów z PE wysokiego ryzyka, częstość występowania i bezpośrednie przyczyny pogorszenia parametrów hemodynamicznych i/lub układu oddechowego przed, w trakcie i po trombektomii płucnej są nieznane. Trombektomia płucna to technika polegająca na usunięciu lub rozpuszczeniu za pomocą urządzeń wewnątrznaczyniowych skrzepliny, która częściowo lub całkowicie blokuje tętnicę płucną. Zwykle wiąże się to z miejscowym dozakrzepowym podaniem leków trombolitycznych. Wygenerowany podczas zabiegu wzrost ciśnienia wewnątrznaczyniowego płuc może wywołać powikłania (arytmie, ostre przeciążenie prawej komory, niestabilność hemodynamiczna i/lub oddechowa, wstrząs, zatrzymanie krążenia). Powikłania te wymagają zwykle zwiększenia wspomagania hemodynamicznego (wraz ze zwiększeniem dawki leków wazoaktywnych) i/lub wspomagania oddechowego (intubacja ustno-tchawicza i wentylacja mechaniczna), a nawet wspomagania mechanicznego za pomocą ECMO, zwykle ECMO żylno-tętniczego w celu wspomagania układu krążenia. Ponadto rodzaj wykonanego znieczulenia może przyspieszyć zaburzenia hemodynamiczne i/lub oddechowe u pacjentów ze względu na możliwość wystąpienia niedotlenienia i hiperkapnii u pacjentów z hipowentylacją oraz wzrost ciśnienia w drogach oddechowych spowodowany intubacją ustno-tchawiczą i wentylacją mechaniczną. W niektórych przypadkach uzasadnione może być zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia, najczęściej ECMO; jednak obecnie nie jest jasne, czy VA-ECMO należy rozpoczynać u wszystkich pacjentów z PE wysokiego ryzyka. Należy wziąć pod uwagę, że VA-ECMO wiąże się z niezliczoną liczbą powikłań (krwawienia, skrzepliny, powikłania naczyniowe), które wydłużają czas trwania wspomagania.

Określenie częstości występowania i przyczyn lub kontekstu wystąpienia pogorszenia hemodynamicznego i/lub układu oddechowego (prowadzącego do wstrząsu, konieczności intubacji jamy ustnej i tchawicy, zatrzymania krążenia i/lub mechanicznego wspomagania za pomocą ECMO) przed, w trakcie i po trombektomii choroby płuc może pomóc w zmniejszeniu zachorowalność i śmiertelność tych pacjentów.