Mekanisk respiratorisk/sirkulasjonsstøtte hos pasienter med lungetrombektomi

Lungeemboli (PE) er en konsekvens av embolisering av venøse tromber i grenene til lungearteriene. Det påvirker omtrent 1 av 1000 mennesker per år over hele verden og representerer den tredje årsaken til kardiovaskulær død.

Graden av hemodynamisk kompromiss på grunn av PE kan bestemmes ved hjelp av bildestudier, for eksempel computertomografi angiografi, transthorax ekkokardiografi (TTE) og transøsofageal ekkokardiografi (TEE). I tillegg kan laboratorietester antyde sirkulasjonskompromittering, slik som forhøyede nivåer av hjertetroponin og N-terminalt pro b-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) på tidspunktet for presentasjon av PE.

Det er forskjellige klassifikasjoner for å evaluere alvorlighetsgraden av PE, og vi vurderer tilstedeværelsen av hemodynamisk ustabilitet for å skille høyrisiko PE fra middels risiko PE. Tilstedeværelsen av hemodynamisk ustabilitet inkluderer en tilstand av obstruktivt sjokk (tegn på hypoperfusjon assosiert med et systolisk blodtrykk (SBP) <90 mmHg, og/eller SBP ≥ 90 mmHg med behov for vasoaktive legemidler), vedvarende hypotensjon (SBP <90 mmHg for ≥ 15 min eller SBP-reduksjon ≥ 40 mmHg sammenlignet med baseline) eller hjertestans med behov for hjerte-lunge-redning (HLR). Den høye risikoen for PE inkluderer også eksistensen av noen parameter inkludert i sPESI som: historie med kreft, alder over 80 år, hjertefrekvens ≥ 110 bpm, historie med kronisk obstruktiv lungesykdom, SBP <100 mmHg og SpO2 <90 % .

Pasienter med høyrisiko og/eller middels/høyrisiko lungeemboli drar nytte av umiddelbar reperfusjonsbehandling, slik som systemisk trombolyse, kateterrettet trombolyse, katetertrombektomi eller kirurgi. Selv om forekomsten av komplikasjoner og dødelighet hos høyrisiko-PE-pasienter er fastslått, er forekomsten og umiddelbare årsaker til hemodynamisk og/eller respiratorisk forverring før, under og etter pulmonal trombektomi ukjent. Pulmonal trombektomi er en teknikk som består av ekstraksjon eller oppløsning, ved hjelp av endovaskulære enheter, av tromben som delvis eller helt blokkerer en lungearterie. Det er vanligvis assosiert med lokal intra-trombusadministrasjon av trombolytiske legemidler. Økningen i pulmonalt intravaskulært trykk generert under prosedyren kan utløse komplikasjoner (arytmier, akutt overbelastning av høyre ventrikkel, hemodynamisk og/eller respiratorisk ustabilitet, sjokk, kardiovaskulær stans). Disse komplikasjonene krever vanligvis en økning i hemodynamisk støtte (med en økning i vasoaktive legemidler) og/eller respirasjonsstøtte (orotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon), og til og med mekanisk støtte med ECMO, vanligvis veno-arteriell ECMO for kardiovaskulær assistanse. Dessuten kan typen anestesi som utføres utløse det hemodynamiske og/eller respiratoriske kompromisset hos pasienter på grunn av mulig tilstedeværelse av hypoksi og hyperkapni hos pasienter som har hypoventilasjon, og økningen i luftveistrykk forårsaket av orotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon. I noen tilfeller kan bruk av mekanisk sirkulasjonsstøtte, vanligvis ECMO, være berettiget; men det er foreløpig uklart om VA-ECMO bør initieres hos alle høyrisiko PE-pasienter. Det må tas i betraktning at VA-ECMO er assosiert med utallige komplikasjoner (blødninger, tromber, vaskulære komplikasjoner), som øker jo lengre varigheten av støtten er.

Å bestemme forekomsten og årsakene eller konteksten for utbruddet av hemodynamisk og/eller respiratorisk forverring (som fører til sjokk, behov for orotrakeal intubasjon, hjerte-lungestans og/eller mekanisk støtte med ECMO), før, under og etter trombektomi lungesykdom, kan bidra til å redusere sykelighet og dødelighet for disse pasientene.