Supporto respiratorio/circolatorio meccanico in pazienti con trombectomia polmonare

L'embolia polmonare (PE) è una conseguenza dell'embolizzazione di trombi venosi nei rami delle arterie polmonari. Colpisce circa 1 persona su 1.000 ogni anno in tutto il mondo e rappresenta la terza causa di morte cardiovascolare.

Il grado di compromissione emodinamica dovuta all'EP può essere determinato mediante studi di imaging, come l'angiografia con tomografia computerizzata, l'ecocardiografia transtoracica (TTE) e l'ecocardiografia transesofagea (TEE). Inoltre, i test di laboratorio possono suggerire una compromissione circolatoria, come livelli elevati di troponina cardiaca e peptide natriuretico di tipo B N-terminale (NT-proBNP) al momento della presentazione dell'EP.

Esistono diverse classificazioni per valutare la gravità dell'EP e noi consideriamo la presenza di instabilità emodinamica per differenziare l'EP ad alto rischio da quella a rischio intermedio. La presenza di instabilità emodinamica comprende uno stato di shock ostruttivo (segni di ipoperfusione associati ad una pressione arteriosa sistolica (PAS) <90 mmHg e/o PAS ≥ 90 mmHg con necessità di farmaci vasoattivi), ipotensione persistente (PAS <90 mmHg per ≥ 15 min o diminuzione della pressione sistolica ≥ 40 mmHg rispetto al basale) o arresto cardiaco con necessità di rianimazione cardiopolmonare (RCP). L'alto rischio di EP comprende anche l'esistenza di alcuni parametri inclusi nello sPESI quali: storia di cancro, età superiore a 80 anni, frequenza cardiaca ≥ 110 bpm, storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva, SBP <100 mmHg e SpO2 <90% .

I pazienti con embolia polmonare ad alto rischio e/o a rischio intermedio/alto beneficiano della terapia di riperfusione immediata, come la trombolisi sistemica, la trombolisi diretta da catetere, la trombectomia con catetere o l'intervento chirurgico. Sebbene sia stata determinata l'incidenza di complicanze e mortalità nei pazienti con EP ad alto rischio, l'incidenza e le cause immediate del deterioramento emodinamico e/o respiratorio prima, durante e dopo la trombectomia polmonare sono sconosciute. La trombectomia polmonare è una tecnica che consiste nell'estrazione o dissoluzione, mediante dispositivi endovascolari, del trombo che ostruisce parzialmente o totalmente un'arteria polmonare. Generalmente è associata alla somministrazione locale intratrombo di farmaci trombolitici. L'aumento della pressione intravascolare polmonare generato durante la procedura può innescare la comparsa di complicanze (aritmie, sovraccarico acuto del ventricolo destro, instabilità emodinamica e/o respiratoria, shock, arresto cardiovascolare). Queste complicanze richiedono solitamente un aumento del supporto emodinamico (con aumento dei farmaci vasoattivi) e/o respiratorio (intubazione orotracheale e ventilazione meccanica), e anche un supporto meccanico con ECMO, solitamente ECMO veno-arterioso per l'assistenza cardiovascolare. Inoltre, il tipo di anestesia eseguita può precipitare la compromissione emodinamica e/o respiratoria dei pazienti a causa della possibile presenza di ipossia e ipercapnia nei pazienti che presentano ipoventilazione e dell'aumento della pressione delle vie aeree causato dall'intubazione orotracheale e dalla ventilazione meccanica. In alcuni casi, può essere giustificato l'uso del supporto circolatorio meccanico, solitamente l'ECMO; ma al momento non è chiaro se la VA-ECMO debba essere iniziata in tutti i pazienti con EP ad alto rischio. Bisogna considerare che la VA-ECMO è associata ad innumerevoli complicanze (sanguinamenti, trombi, complicanze vascolari), che aumentano quanto più è lunga la durata del supporto.

Determinare l’incidenza e le cause o il contesto dell’insorgenza del deterioramento emodinamico e/o respiratorio (che porta a shock, necessità di intubazione orotracheale, arresto cardiopolmonare e/o supporto meccanico con ECMO), prima, durante e dopo la malattia polmonare da trombectomia, potrebbe aiutare a ridurre la morbilità e la mortalità di questi pazienti.