Mechanická respirační/oběhová podpora u pacientů s plicní trombektomií

Plicní embolie (PE) je důsledkem embolizace žilních trombů ve větvích plicních tepen. Postihuje přibližně 1 z 1 000 lidí ročně na celém světě a představuje třetí příčinu kardiovaskulárních úmrtí.

Stupeň hemodynamického kompromisu v důsledku PE lze určit pomocí zobrazovacích studií, jako je počítačová tomografická angiografie, transtorakální echokardiografie (TTE) a transezofageální echokardiografie (TEE). Kromě toho mohou laboratorní testy naznačovat oběhové ohrožení, jako jsou zvýšené hladiny srdečního troponinu a N-terminálního natriuretického peptidu pro b-typu (NT-proBNP) v době projevu PE.

Existují různé klasifikace pro hodnocení závažnosti PE a my zvažujeme přítomnost hemodynamické nestability, abychom odlišili vysoce rizikovou PE od PE středního rizika. Přítomnost hemodynamické nestability zahrnuje stav obstrukčního šoku (známky hypoperfuze spojené se systolickým krevním tlakem (SBP) <90 mmHg a/nebo STK ≥ 90 mmHg s potřebou vazoaktivních léků), přetrvávající hypotenzi (SBP <90 mmHg pro ≥ 15 min nebo pokles SBP ≥ 40 mmHg ve srovnání s výchozí hodnotou) nebo srdeční zástava s nutností kardiopulmonální resuscitace (KPR). Vysoké riziko PE také zahrnuje existenci některých parametrů zahrnutých do sPESI, jako jsou: rakovina v anamnéze, věk nad 80 let, srdeční frekvence ≥ 110 tepů za minutu, chronická obstrukční plicní nemoc v anamnéze, STK <100 mmHg a SpO2 <90 % .

Pacienti s vysoce rizikovou a/nebo středně/vysokorizikovou plicní embolií profitují z okamžité reperfuzní terapie, jako je systémová trombolýza, katétrově řízená trombolýza, katetrizační trombektomie nebo chirurgický zákrok. Přestože výskyt komplikací a mortalita u vysoce rizikových pacientů s PE byla stanovena, výskyt a bezprostřední příčiny hemodynamického a/nebo respiračního zhoršení před, během a po plicní trombektomii nejsou známy. Plicní trombektomie je technika, která spočívá v extrakci nebo rozpuštění trombu, který částečně nebo úplně ucpe plicní tepnu, za použití endovaskulárních zařízení. Obecně je spojena s lokálním intratrombusovým podáváním trombolytických léků. Zvýšení plicního intravaskulárního tlaku generovaného během výkonu může vyvolat výskyt komplikací (arytmie, akutní přetížení pravé komory, hemodynamická a/nebo respirační nestabilita, šok, kardiovaskulární zástava). Tyto komplikace obvykle vyžadují zvýšení hemodynamické podpory (se zvýšením vazoaktivních léků) a/nebo respirační podpory (orotracheální intubace a mechanická ventilace), a dokonce i mechanickou podporu ECMO, obvykle venoarteriální ECMO pro kardiovaskulární asistenci. Také typ provedené anestezie může urychlit hemodynamické a/nebo respirační zhoršení pacientů v důsledku možné přítomnosti hypoxie a hyperkapnie u pacientů s hypoventilací a zvýšení tlaku v dýchacích cestách způsobené orotracheální intubací a mechanickou ventilací. V některých případech může být použití mechanické podpory oběhu, obvykle ECMO, oprávněné; v současnosti však není jasné, zda by VA-ECMO měla být zahájena u všech vysoce rizikových pacientů s PE. Je třeba vzít v úvahu, že VA-ECMO je spojena s nesčetnými komplikacemi (krvácení, tromby, cévní komplikace), které se prodlužují, čím delší je doba podpory.

Určení výskytu a příčin nebo souvislostí nástupu hemodynamického a/nebo respiračního zhoršení (vedoucí k šoku, potřebě orotracheální intubace, kardiopulmonální zástavě a/nebo mechanické podpoře pomocí ECMO), před, během a po trombektomii, by mohlo pomoci snížit morbiditu a mortalitu těchto pacientů.