Anesthésie topique oropharyngéo-œsophagienne par rapport au propofol - Sédation à la kétamine pour l'endoscopie gastro-intestinale supérieure

Cette étude clinique prospective randomisée a été menée aux Hôpitaux Universitaires de Zagazig dans le service d'anesthésie, de soins intensifs et de gestion de la douleur au service de l'unité d'endoscopie ambulatoire du service de médecine générale sur 60 patients devant subir une endoscopie gastro-intestinale supérieure élective. Toutes les procédures d'endoscopie gastro-intestinale supérieure ont été réalisées par OLYMPUS EVIS EXERA III CV-190. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants.

Selon un tableau de randomisation généré par ordinateur, les patients ont été répartis en deux groupes égaux (30 patients dans chaque groupe). Groupe (PK) : 30 patients inclus ont reçu une sédation intraveineuse utilisant un mélange préparé de propofol et de kétamine (dans un rapport de 4 : 1).

Groupe (OPETA):

30 patients inclus ont subi une anesthésie topique oropharyngéo-œsophygée modifiée par l'outil OPETA Prototype (Nofal 2010).

Tous les participants ont été soumis à :

Obtention des antécédents et de l'examen physique, y compris les signes vitaux, l'état cardiaque et thoracique ainsi que les critères d'exclusion. Les examens de laboratoire de routine comprenaient une formule sanguine complète (CBC), une glycémie aléatoire, un profil de coagulation (PT, PTT, INR), des tests de la fonction hépatique et des tests de la fonction rénale. Un examen général et des voies respiratoires a été effectué. Tous les patients ont été maintenus à jeun pendant 4 heures avec des liquides clairs et 6 heures avec d'autres aliments. Du midazolam 2 à 2,5 mg IV a été administré à tous les patients dans la zone d'attente.

Conception de l'étude :

Après une évaluation préopératoire de routine, des moniteurs standards ont été connectés aux patients : oxymétrie de pouls, tension artérielle non invasive, électrocardiogramme et paramètres de base ont été enregistrés (saturation périphérique en oxygène, pression artérielle moyenne et fréquence cardiaque). Une ligne intraveineuse (IV) sera insérée et de l'atropine IV 1 mg administrée à tous les patients. Les patients seront répartis en deux groupes égaux par un tableau de randomisation généré par ordinateur :

Groupe (PK) (n=30) :

Les patients ont reçu une sédation intraveineuse en utilisant un mélange préparé de propofol et de kétamine dans un rapport (4 : 1). Il est préparé en mélangeant 0,8 mg/kg de propofol avec 0,2 mg/kg de kétamine (4:1) dans un bolus IV, suivi de la moitié de la dose initiale toutes les 3 minutes si nécessaire pour la sédation. Le niveau de sédation souhaité a été atteint (score supérieur à 4) en utilisant le score de sédation de Ramsay modifié) avant de permettre à l'endoscopie de démarrer la procédure, puis le score a été évalué toutes les 3 minutes avant d'administrer des doses supplémentaires de kétofol 4:1 (la moitié du dose initiale) si nécessaire, puis la plage et la médiane du score de sédation de Ramsay modifié ont été calculées.

Groupe (OPETA) (n=30) :

Chaque patient, seul ou avec l'aide d'un anesthésiste, topique le pilier amygdalien antérieur des deux côtés et le tiers postérieur de la langue ainsi que la paroi pharyngée postérieure à l'aide de gel de xylocaïne à 5 % sur le bout de son index ou majeur puis après. Au bout de 5 à 7 minutes, le patient a inséré son majeur profondément dans sa bouche pour tester la tolérance avant l'insertion de l'outil OPETA (il a été demandé au patient de ne pas avaler l'anesthésique local utilisé mais de le gargouiller le plus longtemps possible). Tandis que la tête était inclinée vers l'avant (« menton sur la poitrine »), un pack oropharyngéo-géo-géné lubrifié (appareil OPETA), imbibé de 10 ml de lidocaïne à 2 % mélangée à de l'adrénaline 1/200000, a été progressivement mis en place par le patient lui-même avec l'aide de l'anesthésiste et des patients. avaler dans l'œsophage. Pour garantir une anesthésie topique efficace et la tolérance du patient, le pack a été laissé en place pendant trois à cinq minutes avant d'être déplacé de haut en bas, dans le sens des aiguilles d'une montre et dans le sens inverse. Si nécessaire, des incréments de 5 ml de mélange lidocaïne/adrénaline à 2 % ont été injectés à travers le dispositif jusqu'à ce que le patient soit à l'aise. Pour tous les patients, la dose maximale d'anesthésique local (5 mg/kg de lidocaïne sans adrénaline et 7 mg/kg de lidocaïne avec adrénaline 1 : 200 000) a été méticuleusement étudiée. Cependant, nous avons essayé de maintenir la dose maximale à 5 mg/kg car il s'agit d'une anesthésie topique au niveau de la muqueuse.

L’appareil d’Anesthésie Topique Oropharyngéo-Oesophygée (OPETA) :

Il s'agit d'un appareil artisanal d'un concept breveté (brevet n° 23733, académie de recherche scientifique et technologique, ARST. En Egypte, il est à l'origine utilisé comme dispositif d'anesthésie topique supraglottique. Le prototype d'appareil OPETA est constitué d'une sonde orogastrique entourée d'une gaze de coton de 5 cm. largeur. La taille du tube et de l'appareil dépend de l'âge et est généralement de la taille d'un tube de calibre 16. L'extrémité de la sonde orogastrique est brûlée, par exemple, par une flamme de briquet et simultanément serrée par un porte-aiguille. L'air sous pression est ensuite poussé à travers l'orifice du tube à l'aide d'une seringue de 10 ml pour vérifier l'intégrité de l'embout fermé. En partant de l'extrémité fermée et brûlée, la sonde orogastrique a été percée avec une aiguille de calibre 21 dans deux plans perpendiculaires avec 1 cm entre chaque piqûre dans le même plan sur 45 à 50 cm chez l'adulte représentant la longueur d'une ligne passant du bouche au lobe de l'oreille puis au processus xyphoïde. Une gaze de coton de 5 cm de large a été enroulée sur la partie perforée du tube et fixée avec du Mersilk 2-0. Après avoir inséré le dispositif dans la cavité oropharyngée et l'œsophage, un mélange d'anesthésique local (AL) et d'adrénaline a été injecté dans le tube perforé lorsque cela était nécessaire. Le LA injecté a été pulvérisé à travers les sites de ponction sur la gaze de coton environnante qui est en contact avec la muqueuse oropharyngée et œsophagienne, l'anesthésiant. Lors de l'insertion du dispositif, s'il est nécessaire de rendre le dispositif moins malléable pour une insertion plus facile, une partie d'un fil guide urétéral ou d'un couvercle de cathéter urétéral peut être insérée dans le tube du dispositif pour le renforcer. Après avoir mis le patient sous sédation ou sous anesthésie topique, l'endoscopiste a commencé la procédure. Le système de notation modifié d'Aldrete a été utilisé pour la sortie de tous les patients après leur rétablissement. L'obtention d'au moins 9 scores sur 10 était le critère de sortie dans cette étude. Vingt-quatre heures après la procédure, tous les patients ont été interrogés par connexion téléphonique sur leurs expériences concernant les événements intra-procéduraux, il leur a été demandé d'évaluer leur niveau de satisfaction au cours de la procédure en termes de rappel de tout événement intra-procédural douloureux ou indésirable.

Surveillance:

Les moniteurs standard pour tous les cas incluent la fréquence cardiaque du patient, la saturation en oxygène et la MAP pré-procédurale (basale) pour les groupes topiques et sous sédation, puis toutes les 5 minutes tout au long de la procédure jusqu'à ce que le patient soit complètement alerte. Des effets secondaires tels qu'une hypotension et une bradycardie ont été enregistrés. En cas d'hypotension (diminution de la MAP de plus de 20 % par rapport à la valeur initiale), elle a été traitée avec une solution saline normale et si la pression artérielle n'a pas été corrigée, 5 mg d'éphédrine ont été administrés progressivement, et en cas de bradycardie ( HR < 60 battements/min) (il a été traité avec de l'atropine 0,01 mg/kg).

Évaluation post-procédure :

1. Évaluation des patients :

   • Deux questionnaires distincts ont été posés aux patients afin d'évaluer la procédure 24 heures après leur sortie lorsqu'ils deviennent complètement alertes (par connexion téléphonique). Les patients ont répondu aux questions suivantes :
   • La difficulté d’insertion du dispositif OPETA.
   • Inconfort qu’ils ont ressenti pendant l’intervention. Les réponses ont été données sur une échelle numérique de 0 à 10 mm. L'extrémité gauche de l'échelle (0 mm) sera définie comme « pas du tout » et l'extrémité droite (10 mm) comme « extrêmement ».
2. Évaluation par l'endoscopiste :

L'endoscopiste a évalué les éléments suivants :

1. Difficulté à introduire l'endoscope.
2. La difficulté technique globale de l’examen.
3. Bâillonnement, qu'il se soit produit ou non. Pour l'évaluation par l'endoscopiste, l'échelle d'évaluation numérique de 0 à 10 était l'échelle de mesure, où 0 signifie que la procédure était extrêmement confortable et 10 signifie qu'elle était extrêmement inconfortable.

Collecte de données :

Caractéristiques des patients (âge, sexe, classe d'état physique ASA, IMC). Indications de la procédure endoscopique. La fréquence cardiaque de base, la pression artérielle moyenne (MAP) et la saturation en oxygène ont été enregistrées toutes les cinq minutes tout au long de la procédure endoscopique et toutes les 10 minutes lorsque les patients étaient en PACU. Évaluation du patient : échelle de notation numérique (0 …………..…….10)

1. Inconfort ressenti lors de l'intervention.
2. Prêt à refaire dans le groupe OPETA. Évaluation de l'endoscopiste : échelle de notation numérique (0 …………….. 10) 1. Difficulté à introduire l'endoscope. 2. Bâillonnement avec intubation œsophagienne. 3. La satisfaction de l'endoscopiste. Nombre de doses dans le groupe PK.

Temps:

1. Temps OPETA : temps écoulé entre l'administration d'une anesthésie topique orale auto-administrée ou aidée jusqu'à ce que la manipulation du dispositif OPETA soit tolérée par le patient (déplacement de l'outil OPETA de haut en bas dans le sens des aiguilles d'une montre et dans le sens inverse des aiguilles d'une montre sans angoisser le patient).
2. Temps de sédation : temps écoulé entre le début de la sédation intraveineuse et la possibilité d'insérer librement l'endoscope.
3. Temps d'endoscopie : temps écoulé entre le début de l'insertion et le retrait de l'endoscope.
4. Temps de récupération : temps écoulé depuis que l'endoscopiste a terminé l'endoscopie jusqu'à ce que le patient soit complètement alerte et orienté dans l'espace et le temps.
5. Temps de sortie : temps écoulé depuis l'admission dans la zone de récupération pour préparer le patient à sortir de la zone de récupération en utilisant le score d'Aldert modifié.
6. Temps total : somme des temps précédents. Toutes les complications, par exemple toxicité systémique, dépression respiratoire, désaturation, nausées et vomissements dans les deux groupes étudiés, ont été enregistrées et prises en charge.